耳鼻喉科咽喉疼痛急救培训指南

耳鼻喉科咽喉疼痛急救培训指南咽喉疼痛是耳鼻喉科门急诊最常见的主诉之一，其病因复杂多样，既可能由普通上呼吸道感染引起，也可能是严重感染（如急性会厌炎）或恶性病变的早期表现。正确识别咽喉疼痛的潜在风险，快速实施科学有效的急救措施，对避免病情恶化、保障患者生命安全具有重要意义。本培训内容围绕咽喉疼痛的常见病因、病情评估、急救处理流程及特殊场景应对展开，旨在帮助基层医护人员、急救从业者及公众掌握关键急救技能。一、咽喉疼痛常见病因分析咽喉疼痛的发生机制主要与咽喉部黏膜、神经末梢受炎症、机械损伤或化学刺激有关。临床需重点区分感染性与非感染性病因，明确病因是制定急救策略的基础。（一）感染性病因1.细菌感染：以A组β-溶血性链球菌（GAS）最常见，可引起急性扁桃体炎、急性咽炎，表现为剧烈咽痛、吞咽加重，伴高热（38.5℃以上）、扁桃体充血肿胀（表面可见脓性分泌物）、颌下淋巴结肿大压痛。2.病毒感染：常见病原体包括EB病毒（传染性单核细胞增多症）、柯萨奇病毒（疱疹性咽峡炎）、流感病毒等。病毒感染多表现为咽痒、灼热痛，可伴咽峡部疱疹、颈部淋巴结肿大，全身症状较轻（低热或无热）。3.真菌感染：多见于免疫功能低下者（如糖尿病、长期使用激素或免疫抑制剂患者），以白色念珠菌感染为主，特征为咽后壁、软腭表面覆盖白色膜状物，拭去后可见充血糜烂面，疼痛以灼痛为主。（二）非感染性病因1.机械性损伤：如鱼刺、骨片等异物卡顿，或进食过烫食物导致黏膜烫伤。异物损伤多表现为单侧刺痛（吞咽时加重），可伴唾液增多、不敢吞咽；烫伤则为弥漫性灼痛，可见黏膜充血、水疱或剥脱。2.化学性刺激：误服强酸、强碱等腐蚀性液体，或长期吸烟、接触有害气体（如氯气）。腐蚀性损伤疼痛剧烈，伴口腔及咽喉黏膜苍白（碱烧伤）或焦黑（酸烧伤），可迅速出现肿胀导致呼吸困难。3.过敏性反应：接触花粉、尘螨、海鲜等过敏原后，咽喉黏膜速发型过敏反应可引起水肿性疼痛，常伴咽痒、刺激性咳嗽、声音嘶哑，严重者出现喉梗阻（吸气性呼吸困难、三凹征）。4.反流性咽喉炎：胃内容物反流至咽喉，胃酸刺激黏膜引发慢性灼痛，多伴烧心、反酸、清嗓频繁，疼痛以晨起或餐后明显，无发热及局部红肿。5.肿瘤性病变：喉癌、下咽癌早期可表现为持续性隐痛（吞咽时加重），随病情进展出现吞咽困难、痰中带血、声音嘶哑，多无发热，局部可见菜花样新生物或溃疡。二、咽喉疼痛病情评估要点快速准确的病情评估是决定是否需要紧急干预的关键。评估需结合症状、体征及必要的辅助检查，重点关注“是否存在威胁生命的急症”。（一）症状评估1.疼痛性质与程度：刺痛提示异物或局部溃疡；灼痛多见于反流、感染或化学损伤；撕裂样痛需警惕急性会厌炎（会厌肿胀牵拉神经）。疼痛评分（VAS量表，0-10分）≥7分提示中重度疼痛，需优先处理。2.伴随症状：-发热（＞38.5℃）：多提示细菌或病毒感染，需警惕化脓性扁桃体炎、咽旁脓肿。-呼吸困难：吸气性呼吸困难（三凹征）提示喉梗阻（如急性会厌炎、过敏性喉水肿），为最危险信号，需立即处理。-吞咽困难：无法进食流质或唾液潴留，提示咽喉肿胀严重（如扁桃体周围脓肿）或神经肌肉病变。-声音嘶哑：累及声带时出现，可见于喉炎、喉癌或反流性咽喉炎。-颈部肿胀：提示咽旁间隙感染或脓肿形成，可能压迫气道或大血管。（二）体征检查1.口咽部视诊：使用压舌板轻压舌前2/3，观察扁桃体（大小、分泌物性质）、咽后壁（淋巴滤泡增生、充血程度）、软腭（有无疱疹、溃疡）。脓性分泌物呈黄白色、易拭去多为细菌感染；白色膜状物不易拭去需考虑真菌感染；疱疹多见于病毒感染。2.间接喉镜检查：对主诉“深部咽痛”或伴声音嘶哑者，需行间接喉镜观察会厌（是否肿胀呈“球形”）、声带（运动是否正常）、梨状窝（有无积液或新生物）。急性会厌炎可见会厌舌面充血肿胀（严重时呈樱桃红色），是导致喉梗阻的主要原因。3.颈部触诊：检查颌下、颈前淋巴结是否肿大（直径＞1cm、压痛明显提示感染），颈部有无皮下气肿（提示喉气管损伤）或波动感（提示脓肿形成）。（三）辅助检查1.快速链球菌检测（RADT）：咽拭子检测GAS抗原，15分钟出结果，阳性可确诊链球菌感染，指导抗生素使用。2.血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；淋巴细胞升高提示病毒感染；嗜酸性粒细胞升高提示过敏。3.喉镜或影像学检查：电子喉镜可清晰观察咽喉深部结构（如会厌、梨状窝）；颈部CT或超声有助于判断咽旁间隙感染、脓肿范围及异物位置。三、咽喉疼痛急救处理流程根据病情评估结果，急救处理需遵循“优先维持生命体征→控制病因→缓解症状”的原则，重点处理可能危及生命的急症（如喉梗阻、严重感染）。（一）初步评估与紧急处理1.气道管理：-出现吸气性呼吸困难（三凹征、喉鸣）、血氧饱和度＜90%时，立即给予高流量吸氧（6-8L/min），取坐位或半卧位（减轻会厌肿胀对气道的压迫）。-若呼吸困难进行性加重（如无法说话、意识模糊），需立即准备气管插管或环甲膜穿刺（环甲膜位于甲状软骨与环状软骨之间，垂直进针1-2cm，连接10ml注射器回抽有空气即成功）。2.生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，每5-10分钟记录一次，警惕感染性休克（血压下降、四肢湿冷）。（二）针对病因的干预措施1.细菌感染：-确诊链球菌感染（RADT阳性或咽拭子培养阳性），首选青霉素G（成人800万U/日，分2次静脉滴注），过敏者改用头孢呋辛（1.5g/次，q8h）或阿奇霉素（0.5g/日，静脉滴注）。-合并扁桃体周围脓肿时，需先穿刺抽脓（16G针头于脓肿最隆起处进针），再静脉使用广谱抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾3.6g/次，q8h），必要时切开引流（沿悬雍垂根部做水平线，与舌腭弓交点为切口点，切开2-3cm）。2.病毒感染：-无特效抗病毒药物，以对症治疗为主。疱疹性咽峡炎可局部使用干扰素α喷雾（100万U/次，q6h）；传染性单核细胞增多症需警惕脾肿大（避免剧烈活动），高热时予对乙酰氨基酚（成人0.5g/次，间隔4-6小时）。3.过敏性喉水肿：-立即肌内注射肾上腺素（0.3-0.5mg，1:1000溶液），同时静脉注射地塞米松（10-20mg）或甲泼尼龙（40-80mg）。-口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg/次，qd），监测呼吸30分钟以上（过敏反应可能二次发作）。4.异物损伤：-表浅异物（如鱼刺）可在压舌板暴露下用枪状镊直接取出；深部异物（如扁桃体下极、梨状窝）需在间接喉镜或电子喉镜引导下取出。-取出后检查黏膜损伤情况，出血者局部喷洒肾上腺素（1:10000）或凝血酶；合并感染者予抗生素预防（如阿莫西林0.5g/次，tid）。5.化学性烧伤：-立即用清水或生理盐水反复冲洗口腔及咽喉（至少15分钟），避免中和剂（可能加重损伤）。-强碱烧伤可口服牛奶或蛋清保护黏膜；强酸烧伤可口服氢氧化铝凝胶（10-20ml）中和，禁止催吐或洗胃。-严重肿胀者予激素（地塞米松10mg静脉滴注），预防喉梗阻。（三）症状缓解措施1.局部用药：-含漱液：0.9%氯化钠溶液或复方氯己定含漱液（每日3-4次），清洁咽腔、减轻炎症。-含片/喷雾：西地碘含片（1.5mg/次，q2h）抑制细菌；西瓜霜喷雾（每次2喷，tid）缓解灼痛；利多卡因喷雾（2%浓度，每次1-2喷）用于剧烈疼痛临时镇痛（避免频繁使用，防止黏膜麻醉影响吞咽反射）。2.物理镇痛：颈部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次10-15分钟）可收缩血管、减轻肿胀；避免热敷（可能加重炎症）。3.雾化吸入：布地奈德混悬液（1mg/次）联合生理盐水（2ml）雾化，每日2次，减轻黏膜水肿（适用于感染性或过敏性炎症）。4.全身镇痛：对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每日不超过4g）或布洛芬（0.4g/次，q6-8h），避免使用阿司匹林（可能增加出血风险）。四、急救注意事项与常见误区1.避免误诊漏诊：-急性会厌炎早期可能仅表现为“咽喉异物感”，易被误判为普通咽炎。对主诉“吞咽时喉深部疼痛”或“唾液增多不敢吞咽”者，需常规行间接喉镜检查。-老年人持续咽痛（＞2周）、无发热但伴消瘦者，需警惕喉癌或下咽癌，建议尽早行喉镜及活检。2.药物使用禁忌：-孕妇禁用喹诺酮类（如左氧氟沙星）、四环素类抗生素（影响胎儿骨骼发育）；哺乳期慎用大环内酯类（如阿奇霉素），需暂停哺乳。-过敏性喉水肿患者避免使用β受体阻滞剂（可能加重支气管痉挛）。3.转诊指征：-经处理后呼吸困难无缓解、血氧持续＜90%；-颈部肿胀范围扩大（超过胸锁乳突肌）或出现皮下气肿；-持续高热（＞39℃）超过48小时，或白细胞＞20×10⁹/L；-怀疑肿瘤或异物无法取出（需转至上级医院行内镜或手术）。五、特殊人群急救要点1.儿童患者：-儿童扁桃体炎发病率高，需注意评估脱水风险（尿量减少、哭时无泪），及时补液（口服补液盐Ⅲ，每5分钟5-10ml）。-儿童会厌炎进展更快（2-4小时可出现喉梗阻），禁止强行压舌板检查（可能诱发喉痉挛），需直接行喉镜或转诊。2.孕妇患者：-孕期咽喉疼痛优先选择局部用药（如含漱液、含片），全身用药首选青霉素类（如阿莫西林），避免X线检查（必要时行超声或MRI）。-妊娠晚期喉水肿可能加重，需密切监测呼吸，必要时提前终止妊娠。3.老年患者：-老年人免疫力低下，