甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节是甲状腺内的局灶性病变，在人群中检出率高达20%-76%，其中恶性比例约5%-15%。分化型甲状腺癌（DTC）占甲状腺癌的90%以上，主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），其生物学行为相对惰性，但部分病例仍存在复发或转移风险。规范的诊治流程需结合临床评估、影像学检查、病理学诊断及个体化治疗策略，以实现精准管理。一、甲状腺结节的评估与诊断（一）临床评估详细的病史采集是首要环节。需关注结节初发时间、生长速度，是否伴随声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状，有无颈部放疗史（尤其儿童期）、甲状腺癌家族史（特别是多发性内分泌腺瘤病2型、家族性甲状腺髓样癌等遗传性综合征）。体格检查应触诊甲状腺大小、结节位置、数目、质地、活动度及颈部淋巴结情况，注意是否存在质硬、固定、与周围组织粘连的结节或颈部异常肿大淋巴结。（二）实验室检查血清促甲状腺激素（TSH）水平是关键指标。TSH降低提示结节可能具有自主功能性（如毒性腺瘤），需进一步行甲状腺核素扫描；TSH升高或正常者需关注结节恶性风险。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检测有助于鉴别自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎），后者可能增加结节检出率，但与恶性风险无直接关联。甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺组织存在时即可升高，对鉴别良恶性无特异性，仅用于甲状腺癌术后监测。（三）超声检查高分辨率超声是甲状腺结节评估的首选影像学方法。需重点观察以下特征：1.形态与边界：恶性结节多呈不规则形，边界模糊或微分叶；良性结节多为圆形/椭圆形，边界清晰。2.回声类型：低或极低回声是恶性的重要特征，等或高回声结节恶性风险较低。3.钙化：微钙化（直径＜2mm，沙粒样）高度提示恶性，与乳头状癌的砂粒体相关；粗大钙化（＞2mm）或环形钙化多见于良性病变。4.血流信号：恶性结节多表现为内部血流丰富且分布紊乱，良性结节血流多位于周边或无明显血流。5.颈部淋巴结：需评估Ⅵ区（中央区）及Ⅱ-Ⅴ区（侧颈区）淋巴结，异常淋巴结特征包括：短径＞8mm、淋巴门结构消失、内部钙化、囊性变或血流异常。目前推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行风险分层。以ATA（美国甲状腺协会）2015版TI-RADS为例，根据上述超声特征将结节分为5类：-1类（阴性）：无结节，恶性风险0%；-2类（良性）：典型良性表现（如纯囊性、海绵状改变），恶性风险0%；-3类（可能良性）：不典型良性表现（如等回声、边界清晰），恶性风险＜5%；-4类（可疑恶性）：进一步分为4a（1个恶性特征）、4b（2个恶性特征）、4c（3-4个恶性特征），恶性风险分别为5%-10%、10%-50%、50%-90%；-5类（高度可疑恶性）：≥5个恶性特征或明确侵犯被膜/周围组织，恶性风险＞90%。（四）细针穿刺细胞学检查（FNA）FNA是鉴别结节良恶性的金标准，适用于：-TI-RADS4类及以上结节（直径≥1cm）；-TI-RADS3类结节但合并高危因素（如童年放疗史、甲状腺癌家族史、超声提示可疑淋巴结转移）；-直径＞1.5cm的实性结节（无论TI-RADS分类）；-结节短期内明显增大（体积增长＞50%或2个径线增加＞20%）。穿刺需在超声引导下进行，确保取材准确性。细胞学结果采用Bethesda系统分类：-Ⅰ类（无法诊断/不满意）：标本细胞量不足，需重复穿刺；-Ⅱ类（良性）：恶性风险＜3%，建议随访；-Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变/滤泡性病变）：恶性风险约5%，需结合临床及分子检测；-Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：恶性风险＜5%，需手术切除后病理确诊；-Ⅴ类（可疑恶性）：如乳头状癌特征，恶性风险＞90%；-Ⅵ类（恶性）：确诊恶性，需手术治疗。对于BethesdaⅢ类或Ⅳ类结节，可联合分子检测（如BRAF、RAS、TERT启动子突变等）提高诊断效能。例如，BRAFV600E突变高度提示PTC，TERT突变与侵袭性表型相关。二、分化型甲状腺癌的诊断与分期（一）临床特征与影像学评估DTC多表现为无痛性甲状腺结节，部分患者以颈部淋巴结肿大为首发症状。超声检查除结节恶性特征外，需重点评估淋巴结转移情况（中央区淋巴结转移率约30%-80%，侧颈区约10%-20%）。增强CT或MRI可用于评估肿瘤外侵（如侵犯气管、食管、喉返神经）及远处转移（肺、骨等），但需注意碘对比剂可能影响后续放射性碘治疗。（二）病理学诊断手术切除标本的病理学检查是DTC确诊的最终依据。PTC特征性表现为细胞核增大、核膜不规则、核内假包涵体及砂粒体；FTC则以滤泡结构为主，需通过血管或被膜侵犯鉴别良恶性。此外，需明确肿瘤大小、数目、被膜侵犯、血管侵犯、淋巴结转移（数目及分区）等信息，用于术后风险分层。（三）分期采用AJCC（美国癌症联合委员会）第8版分期系统，结合年龄（≤55岁和＞55岁）、肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）进行分层：-Ⅰ期：≤55岁，任何T、N，M0；或＞55岁，T1-2N0M0；-Ⅱ期：≤55岁，任何T、N，M1；或＞55岁，T3N0M0、T1-3N1aM0；-Ⅲ期：＞55岁，T3N1aM0、T4a任何NM0；-Ⅳ期：T4b任何NM0或任何T任何NM1。三、甲状腺结节的管理策略（一）良性结节BethesdaⅡ类或分子检测阴性的良性结节，建议定期随访。超声随访间隔：初始每6-12个月，2年后无变化可延长至每2-3年。若结节体积增大（体积增长＞50%或径线增加＞20%），需重新评估或穿刺。对于有压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）或美容需求的良性结节，可考虑手术（甲状腺腺叶切除或部分切除）或超声引导下热消融（如射频、微波消融）。消融需严格掌握适应症，确保结节与喉返神经、甲状旁腺有安全距离，且患者拒绝手术或存在手术禁忌。（二）可疑恶性或恶性结节BethesdaⅤ、Ⅵ类结节或分子检测阳性（如BRAF突变）的结节，需手术治疗。手术方式需结合肿瘤风险、患者意愿及术者经验：-腺叶切除：适用于低危DTC（肿瘤直径≤4cm，无被膜侵犯、无淋巴结及远处转移，年龄＞18岁）；-全/近全甲状腺切除：适用于高危DTC（肿瘤直径＞4cm、多灶性、被膜侵犯、淋巴结转移、远处转移、童年放疗史、家族性甲状腺癌），或双侧结节需明确诊断者。四、分化型甲状腺癌的综合治疗（一）手术治疗手术是DTC的主要治疗手段，需遵循肿瘤学原则，确保切缘阴性。中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）建议用于临床淋巴结阳性（cN1）或高危肿瘤（如肿瘤直径＞4cm、多灶性、被膜侵犯）；侧颈区淋巴结清扫（Ⅱ-Ⅴ区）适用于临床或影像学证实的侧颈淋巴结转移（cN1b）。（二）放射性碘（¹³¹I）治疗¹³¹I治疗用于清除术后残留甲状腺组织（清甲）或治疗转移灶（清灶）。适应症：-清甲：高危DTC（如肿瘤＞4cm、被膜侵犯、淋巴结转移）；中危DTC（如镜下被膜侵犯、多灶性PTC、淋巴结转移＜5枚）可根据患者意愿选择；低危DTC一般不推荐。-清灶：存在远处转移（肺、骨等）或局部无法手术切除的残留病灶。治疗前需停用左甲状腺素（L-T4）使TSH＞30mIU/L，或注射重组人TSH（rhTSH）以提高甲状腺组织对¹³¹I的摄取。清甲剂量通常为30-100mCi，清灶剂量需根据转移灶部位调整（如肺转移30-200mCi，骨转移200mCi）。（三）TSH抑制治疗术后需通过L-T4抑制TSH水平，以降低肿瘤复发风险。抑制目标根据复发风险分层：-低危（无局部/远处转移、手术切缘阴性、无侵袭性病理特征、清甲后¹³¹I扫描无摄取）：TSH维持在0.5-2.0mIU/L；-中危（镜下肿瘤残留、侵袭性病理、淋巴结转移1-5枚、清甲后¹³¹I扫描有甲状腺外摄取但无远处转移）：TSH维持在0.1-0.5mIU/L；-高危（肉眼肿瘤残留、淋巴结转移＞5枚、远处转移）：TSH维持在＜0.1mIU/L。需注意长期TSH抑制可能增加骨质疏松（尤其绝经后女性）和心血管疾病风险，需定期监测骨密度（DXA）并补充钙剂及维生素D，必要时使用双膦酸盐；心血管高危患者需个体化调整TSH目标。五、随访与监测DTC患者需终身随访，目的是早期发现复发或转移。随访内容包括：1.血清学检测：每6-12个月检测TSH和Tg（TgAb阴性者），刺激后Tg（停用L-T4或注射rhTSH后）用于评估残留或复发（刺激后Tg＞2ng/mL提示存在病灶）；2.颈部超声：每6-12个月一次，重点观察甲状腺床及颈部淋巴结；3.¹³¹I全身扫描（WBS）：高危患者清甲后1年进行，后续根据风险调整；低危患者一般无需常规WBS；4.其他检查：怀疑远处转移时行CT、MRI或PET-CT。对于无病生存5年以上的低危患者，可降低随访频率（如每2-3年一次超声）；复发高危患者需加强监测。六、特殊人群管理1.妊娠期甲状腺结节：妊娠期间避免放射性检查（如核素扫描、¹³¹I治疗），FNA可在妊娠中期进行（14-20周）。DTC患者若需手术，推荐妊娠中期（14-24周）进行，术后L-T4剂量需根据妊娠分期调整（妊娠早期TSH目标0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L）。2.儿童及青少年患