开放性骨盆骨折临床诊疗指南(2025年版)

开放性骨盆骨折临床诊疗指南(2025年版)开放性骨盆骨折是高能量创伤中最严重的损伤类型之一，指骨盆骨折合并皮肤、黏膜完整性破坏，骨折端与外界直接相通，常伴随严重出血、软组织缺损、盆腔脏器损伤及全身炎症反应，具有高死亡率（10%-30%）和致残率（40%-60%）。其诊疗需遵循“损伤控制-分期处理-功能重建”的整体策略，强调多学科协作（骨科、创伤外科、血管外科、重症医学科、影像科等），以降低早期死亡风险并改善远期功能预后。一、病理生理与分型开放性骨盆骨折的病理损伤包括机械性破坏与继发性损害。机械性损伤表现为骨盆环连续性中断（前环耻骨支/坐骨支骨折、后环骶髂关节分离/骶骨骨折）、软组织缺损（皮肤、肌肉、筋膜撕裂）及盆腔脏器损伤（尿道、膀胱、直肠破裂）；继发性损害则源于出血（动脉性出血、静脉丛渗血、骨折端渗血）、感染（开放伤口污染、肠道内容物外溢）及全身炎症反应（创伤后凝血病、低体温、酸中毒“致死三联征”）。根据软组织损伤程度，结合AO/OTA分型及Tscherne开放性骨折分类，可将开放性骨盆骨折分为三型：-Ⅰ型：伤口清洁（<10cm），无明显软组织损伤或污染，骨折端仅经小裂孔与外界相通；-Ⅱ型：伤口污染（10-20cm），存在中度软组织损伤（肌肉挫伤、局部血肿），无组织缺损；-Ⅲ型：严重污染或软组织缺损（>20cm），伴肌肉/神经/血管损伤，或合并直肠、尿道破裂（Ⅲa为组织缺损但可覆盖；Ⅲb为广泛组织缺损需皮瓣修复；Ⅲc为合并动脉损伤需血管吻合）。二、早期评估与急救（一）院前评估与处置遵循“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露）：-气道与呼吸：优先确保气道通畅，存在颌面损伤或意识障碍时尽早气管插管；-循环支持：快速识别休克（收缩压<90mmHg、心率>120次/分、毛细血管再充盈>2秒），立即建立2条以上大口径静脉通路（肘前静脉或中心静脉），初始液体选择乳酸林格液（1-2L），避免早期大量输注晶体液（加重组织水肿）；-骨盆稳定：使用外固定装置（如抗休克裤、骨盆带、临时外固定架），通过闭合复位减少骨折端活动，降低出血风险（研究显示，早期骨盆固定可使出血量减少30%-50%）；-伤口处理：无菌敷料覆盖开放伤口，避免直接按压骨折端（防止二次损伤），活动性出血可采用止血带（下肢）或局部加压包扎（会阴/臀部伤口）；-转运监测：持续监测生命体征（心电、血氧、血压），记录尿量（目标>0.5ml/kg/h），转运时间超过1小时需复查血气分析（关注乳酸、碱剩余）。（二）院内早期评估1.全身评估：采用创伤严重度评分（ISS）量化损伤程度，ISS>16分提示严重创伤；重点排查合并伤（颅脑损伤、胸腹腔内脏破裂、四肢骨折），通过床旁超声（FAST）快速评估腹腔积液，CT平扫（全腹+盆腔+胸部）明确骨折类型、出血部位及脏器损伤。2.局部评估：-伤口检查：记录伤口位置（前侧/后侧）、大小、深度、污染程度（是否含粪便、泥土）及渗出物性质（血性/脓性）；-直肠/阴道指检：判断是否存在直肠破裂（指套染血、触及骨折端）、阴道撕裂（黏膜缺损、活动性出血）；-神经血管评估：检查下肢感觉（坐骨神经、闭孔神经）、运动功能（髋关节活动）及足背/胫后动脉搏动（排除髂外动脉损伤）。3.实验室检查：急查血常规（血红蛋白<70g/L需输血）、凝血功能（INR>1.5提示凝血病）、血气分析（乳酸>4mmol/L提示组织低灌注）、血型+交叉配血（备红细胞6-10U、新鲜冰冻血浆4-6U、血小板1-2U）。三、损伤控制阶段（伤后24-48小时）目标为控制出血、预防感染、稳定生命体征，为后续确定性手术创造条件。（一）止血策略1.机械性止血：-外固定架固定：适用于所有不稳定性骨盆骨折（TileB/C型、Young-Burgess分离型/压缩型），通过前环（耻骨联合上方2cm、髂前上棘内侧2cm置入2枚半针）或后环（骶髂关节后方）固定，恢复骨盆容积，减少静脉丛出血；-球囊填塞：对盆腔中央型出血（如静脉丛渗血），经阴道或直肠置入球囊（容量300-500ml），通过压迫骶前间隙止血（需注意避免肠管损伤）。2.介入止血：CT血管造影（CTA）提示动脉性出血（对比剂外溢）或血流动力学不稳定（复苏后仍需大量输血）时，紧急行数字减影血管造影（DSA），对髂内动脉分支（臀上动脉、闭孔动脉）进行栓塞（使用明胶海绵或弹簧圈），栓塞成功率约85%-90%。3.输血与凝血管理：采用“损伤控制复苏”策略，红细胞:血浆:血小板按1:1:1输注（如输注6U红细胞，同步输注6U血浆+6U血小板），补充纤维蛋白原（目标>2g/L）及凝血酶原复合物（纠正INR>1.5），避免过度稀释性凝血病。（二）感染预防1.抗生素使用：伤后1小时内给予首剂广谱抗生素（推荐头孢曲松2g+甲硝唑0.5g），污染严重（Ⅲ型）或合并直肠损伤时加用万古霉素（覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；术后根据伤口分泌物培养调整抗生素（疗程7-14天）。2.伤口清创：遵循“彻底但不过度”原则，伤后6-8小时内完成首次清创：-清除失活组织（无出血、无收缩的肌肉）、异物及坏死骨碎片（保留连接骨膜的骨块）；-3%过氧化氢+生理盐水+聚维酮碘反复冲洗（总液量3-5L）；-对合并直肠损伤者，行近端结肠造瘘（如横结肠造瘘），减少粪便污染；-污染严重或软组织缺损（Ⅲb/c型）时，采用负压封闭引流（VSD）覆盖创面（压力-125至-150mmHg），每3-5天更换一次。四、确定性治疗阶段（伤后3-14天）待生命体征稳定（体温>35℃、乳酸<2mmol/L、凝血功能正常）、感染控制（伤口无脓性渗出）后，进行骨折复位与固定。（一）骨折复位1.闭合复位：适用于稳定性骨折（TileA型）或分离型骨折（Young-Burgess开书型），通过手法牵引（双下肢纵向牵引）、骨盆兜悬吊或外固定架调整，恢复骨盆环对位（耻骨联合分离<2cm、骶髂关节移位<1cm）。2.切开复位：用于闭合复位失败、后环严重移位（骶骨骨折移位>1cm）或合并髋臼骨折者，采用前入路（腹股沟韧带下切口）处理前环，后入路（髂后上棘至坐骨大切迹）处理后环，术中C臂透视确认复位质量（骨盆入口位、出口位、骶髂关节斜位）。（二）内固定选择1.前环固定：耻骨联合分离或耻骨支骨折采用重建钢板固定（耻骨上支钢板置于耻骨结节上方，耻骨下支钢板置于闭孔内侧）；2.后环固定：骶髂关节分离选择骶髂螺钉固定（经皮置入3枚6.5mm空心螺钉，方向从髂后上棘至骶1/2椎体）；骶骨骨折（DenisⅡ/Ⅲ区）采用骶骨棒或后环钢板（跨越骨折线固定双侧髂骨）；3.复合固定：不稳定性骨盆骨折（TileC型）需同时固定前环与后环（如前环钢板+后环骶髂螺钉），维持骨盆环生物力学稳定性。（三）软组织修复1.创面覆盖：VSD治疗后创面清洁（肉芽组织新鲜、无坏死），行二期缝合或植皮；广泛软组织缺损（Ⅲb/c型）需皮瓣移植（股前外侧皮瓣、臀大肌肌皮瓣），确保覆盖骨折端及内固定物；2.脏器修复：尿道断裂行一期会师术（留置导尿管4-6周），膀胱破裂行分层缝合（黏膜层+肌层），直肠破裂经造瘘口远端冲洗后行一期修补（需近端造瘘保护）。五、术后管理与康复（一）重症监护术后48小时内入住ICU，监测指标包括：-生命体征：每小时记录血压、心率、血氧（目标SpO2>95%）；-引流管理：盆腔引流管每日引流量<50ml时拔除（通常术后3-5天），观察引流液性质（血性提示再出血，脓性提示感染）；-神经功能：每日检查下肢感觉（鞍区、小腿后侧）、运动（踝背伸、跖屈），警惕骶神经损伤（如大小便失禁）。（二）并发症防治1.感染：术后发热（>38.5℃）、伤口红肿渗液时，行分泌物培养+药敏，加强换药（VSD或银离子敷料），严重感染需取出内固定物（仅在骨愈合后）；2.深静脉血栓（VTE）：术后24小时开始低分子肝素抗凝（4000IUqd），联合气压治疗（每日3次，每次30分钟），D-二聚体持续升高者延长抗凝至术后6周；3.骨盆不稳：定期复查X线（术后1周、1月、3月），若骨折移位>5mm或疼痛持续，需二次手术调整内固定；4.慢性疼痛：采用多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物+神经阻滞），配合物理治疗（经皮电刺激、热疗）。（三）康复训练-早期（术后1-2周）：床上被动活动（髋关节屈伸<60°）、股四头肌等长收缩，预防肌肉萎缩；-中期（术后3-6周）：扶双拐部分负重（10-20kg），逐步过渡到单拐；-晚期（术后3个月）：X线提示骨痂形成后完全负重，进行平衡训练（如单腿站立）及步态矫正；-