妊娠剧吐治疗指南2025

妊娠剧吐治疗指南2025妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum，HG）是妊娠早期（多发生于孕6-12周）出现的以严重恶心、呕吐为主要特征的临床综合征，常伴随体重下降≥5%（相对于孕前体重）、电解质紊乱、酮症及代谢性酸中毒，需排除其他可导致呕吐的疾病（如胃肠炎、甲状腺功能亢进、肝胆系统疾病等）。以下从诊断评估、治疗策略及并发症管理等方面系统阐述2025年更新的诊疗规范。一、诊断与评估（一）临床表现与诊断标准1.核心症状：妊娠早期出现持续性恶心，呕吐频率≥3次/日，无法进食或进水，导致脱水、体质量显著下降（≥5%）。2.伴随体征：皮肤弹性减退、尿量减少（<400ml/24h）、心率增快（>100次/分）、体位性低血压（站立时收缩压下降≥20mmHg）等脱水表现；严重者可出现意识模糊、黄疸（肝功能损伤）或神经系统异常（如Wernicke脑病）。3.排除性诊断：需通过详细病史（如既往胃肠疾病史、药物使用史）、体格检查（如腹部压痛、甲状腺肿大）及辅助检查排除其他疾病：-消化系统疾病：急性胃肠炎（发热、腹泻）、胆囊炎（右上腹压痛、超声提示胆囊结石）、胰腺炎（血淀粉酶升高）；-内分泌疾病：甲状腺功能亢进（游离T4升高、TSH降低，需鉴别hCG相关性甲亢与Graves病，后者TSH受体抗体阳性）；-神经系统疾病：颅内压增高（头痛、视乳头水肿）、前庭性眩晕（眩晕与体位相关）；-其他：葡萄胎（超声提示子宫大于孕周、血hCG异常升高）。（二）实验室与辅助检查1.基础检查：血常规（血细胞比容升高提示血液浓缩）、尿常规（尿酮体≥++、尿比重>1.020）、血电解质（重点监测血钾、血钠、血氯）、肝肾功能（ALT/AST升高提示肝损伤，血尿素氮/肌酐升高提示肾前性肾功能不全）、动脉血气分析（代谢性酸中毒时BE<-3mmol/L、HCO3⁻<22mmol/L）。2.针对性检查：甲状腺功能（游离T3、游离T4、TSH）、血清hCG（排除葡萄胎）、腹部超声（排除肝胆胰疾病及葡萄胎）；若怀疑神经系统并发症（如Wernicke脑病），需行头颅MRI（可见第三、四脑室周围对称性T2高信号）。二、治疗策略治疗目标为纠正脱水及电解质紊乱、控制呕吐症状、维持营养平衡、预防严重并发症（如Wernicke脑病、食管贲门黏膜撕裂）。治疗需遵循“阶梯式”原则，根据病情严重程度逐步升级干预措施。（一）一般支持治疗1.环境调整：避免触发呕吐的气味（如油烟、香水）、视觉刺激（如油腻食物），保持病房安静、通风；鼓励患者采取舒适体位（如半卧位），减少体位变动诱发的恶心。2.补液与纠酸：-补液量：初始补液量为3000-4000ml/日（根据脱水程度调整），其中晶体液（0.9%氯化钠、林格液）占2/3，葡萄糖液（5%或10%葡萄糖）占1/3（提供能量，减少脂肪分解）。-电解质补充：低钾血症（血钾<3.5mmol/L）需静脉补钾，补钾量=（4.5-实测血钾）×体重（kg）×0.3，每日补钾总量不超过8-10g（需见尿补钾，尿量>40ml/h时方可静脉补钾）；低钠血症（血钠<130mmol/L）以0.9%氯化钠纠正为主，严重低钠（<120mmol/L）可谨慎使用3%高渗盐水（每小时提升血钠不超过0.5mmol/L，避免脑桥中央髓鞘溶解）。-纠酸治疗：代谢性酸中毒（HCO3⁻<18mmol/L）时，可给予5%碳酸氢钠（剂量=（24-实测HCO3⁻）×体重（kg）×0.4），分次静脉输注，避免过度纠酸（HCO3⁻>26mmol/L可能诱发低钾）。（二）药物治疗1.一线药物：-维生素B6（吡哆醇）：为妊娠剧吐的基础治疗药物，可抑制呕吐中枢，推荐剂量25mg口服，每日3次；若口服耐受差，可静脉注射（50-100mg/日）。-维生素B1（硫胺素）：所有需静脉补液的患者均应补充维生素B1（100mg静脉注射，每日1次），预防Wernicke脑病（尤其长期呕吐或营养摄入不足者）。-多西拉敏（抗组胺药）：与维生素B6联用为一线推荐方案（如Diclegis®，每片含多西拉敏10mg+维生素B610mg，起始剂量睡前2片，必要时增至每日4片），证据表明其安全性良好（不增加胎儿畸形风险）。2.二线药物：-甲氧氯普胺（多巴胺受体拮抗剂）：适用于一线治疗无效者，剂量10mg口服或静脉注射，每6-8小时1次；需注意锥体外系反应（如震颤、肌紧张），长期使用（>5天）风险增加，建议短期（≤3天）应用。-昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂）：对5-HT3受体介导的呕吐（如化疗后呕吐）效果显著，妊娠剧吐中推荐用于二线治疗，剂量4-8mg静脉或口服，每8小时1次；需监测心电图（QT间期延长风险，尤其合并低钾时），避免与其他延长QT间期药物联用（如氟喹诺酮类抗生素）。3.三线药物：-糖皮质激素：仅用于难治性妊娠剧吐（经上述治疗仍无法控制症状），推荐方案为泼尼松20mg口服，每日2次，连用3天，后逐渐减量（每3天减5mg）至停药；需注意妊娠9周前使用可能增加胎儿唇腭裂风险（相对风险1.3-1.9），故建议孕10周后开始使用，且疗程不超过2周。（三）营养支持1.经口营养：呕吐缓解后，鼓励患者少量多餐（每日6-8次），选择清淡、低脂肪、高蛋白食物（如饼干、鸡蛋羹、酸奶），避免高糖、高脂及辛辣食物；可尝试含姜的食物（如姜茶），但需注意生姜对妊娠剧吐的疗效证据等级较低（B级），不作为常规推荐。2.肠内营养（EN）：经口摄入不足（<50%所需能量）时，可放置鼻胃管或鼻空肠管给予要素饮食（如短肽型肠内营养剂），起始速度20-30ml/h，逐渐增加至目标量（25-30kcal/kg·日）；需监测胃残留量（>200ml时暂停输注），避免误吸。3.肠外营养（PN）：肠内营养无法实施或不足时（如严重呕吐无法耐受EN），需全胃肠外营养，配方需包含葡萄糖（提供50-60%能量）、脂肪乳（20-30%能量，中长链脂肪乳更易代谢）、氨基酸（1.2-1.5g/kg·日）及电解质、维生素（需补充脂溶性维生素A、D、E、K及水溶性维生素B族、C）；PN需通过中心静脉（如PICC）输注，避免外周静脉炎，且疗程不超过7天（长期使用增加胆汁淤积、感染风险）。三、并发症管理（一）Wernicke脑病1.高危因素：妊娠剧吐持续>3周、体重下降>10%、未补充维生素B1的静脉营养。2.临床表现：典型三联征为眼球震颤（水平性为主）、共济失调（步态不稳）、意识障碍（嗜睡或谵妄）；部分患者仅表现为记忆力减退、精神异常（易误诊为焦虑症）。3.处理原则：一旦怀疑，立即静脉注射维生素B1（100mg，每日3次），连用3-5天，后改为口服100mg/日；治疗期间暂停葡萄糖输注（葡萄糖代谢会消耗维生素B1，加重病情）；需多学科会诊（产科、神经科），监测神经功能恢复情况（约50%患者遗留记忆力障碍）。（二）食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）1.临床表现：剧烈呕吐后出现呕血（鲜血或咖啡样物）、黑便，胃镜检查可见食管与胃交界处纵行黏膜撕裂（长度0.5-2cm）。2.处理：轻度出血（血红蛋白下降<20g/L）可保守治疗（禁食、抑酸[奥美拉唑40mg静脉注射，每日1次]、补液）；中重度出血（血红蛋白<70g/L或持续呕血）需内镜下止血（电凝、钛夹），必要时介入栓塞或手术缝合。（三）严重电解质紊乱1.低钾血症：血钾<2.5mmol/L时可诱发心律失常（如室性早搏、尖端扭转型室速），需紧急补钾（静脉输注浓度≤0.3%，速度≤1.5g/h），同时监测心电图（T波低平、U波出现提示低钾）。2.低钠血症：血钠<120mmol/L时可出现脑水肿（头痛、抽搐），需静脉输注3%高渗盐水（每小时提升血钠0.5mmol/L，目标24小时内提升至125mmol/L），避免纠正过快（>10mmol/L/24h）导致脑桥中央髓鞘溶解。四、特殊人群管理（一）难治性妊娠剧吐定义为经一线+二线药物治疗（包括PN支持）≥7天仍无法控制呕吐、体重持续下降（>10%）或出现严重并发症（如Wernicke脑病）。处理建议：1.多学科会诊：联合产科、营养科、心理科评估，排除心理因素（如妊娠焦虑、躯体化障碍）。2.心理干预：认知行为疗法（CBT）可降低呕吐频率（证据等级A级），推荐每周1次，共4-6次；必要时短期使用抗焦虑药物（如劳拉西泮0.5mg口服，每日2次，疗程≤2周），需充分告知胎儿风险（早产风险轻度增加）。3.终止妊娠：仅在出现危及生命的并发症（如不可逆肝衰竭、持续昏迷）时考虑，需患者及家属知情同意。（二）合并甲状腺功能亢进约50%妊娠剧吐患者出现hCG相关性甲亢（游离T4轻度升高、TSH降低），与hCG刺激TSH受体有关，通常无需抗甲状腺药物治疗（如甲巯咪唑），随孕周增加（孕14-16周后）hCG下降，甲状腺功能可自行恢复。需与Graves病鉴别（TSH受体抗体阳性、甲状腺肿大伴血管杂音），后者需小剂量抗甲状腺药物治疗（目标游离T4在正常上限），首选丙硫氧嘧啶（50-100mg，每日2次）。五、监测与随访1.住院期间监测：每日记录呕吐次数（次数减少50%以上为有效）、进食量（≥500kcal/日为可耐受）、体重变化（目标每日体重增加0.1-0.2kg）；每2-3天复查血电解质、尿酮体（酮体转阴为代谢改善标志）；每周复查肝功能（ALT/AST恢复正常后可延长至每2周1次）。2.出院标准：呕吐次数≤2次/日、能耐受正常饮食（≥1500kcal/日）、体重稳定（连续2天无下降）、电解质及尿酮体正常。3.出院后随访：出院后1周内门诊复查，评估症状