医院临床诊疗指南

医院临床诊疗指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的呼吸系统疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。本病主要累及肺脏，但也可引起全身（肺外）的不良效应，常见于吸烟或暴露于生物燃料烟雾、职业粉尘及化学物质的人群，临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期可出现体重下降、食欲减退等全身症状。临床表现与辅助检查多数患者有长期吸烟史或有害气体/颗粒暴露史，起病缓慢、病程较长。早期可无明显症状，仅在剧烈活动时出现气短；随病情进展，日常活动甚至休息时也感气短，此为COPD的标志性症状。咳嗽常为首发症状，初为间歇性，早晨较重，后可发展为终日咳嗽；咳痰多为白色黏液或浆液性泡沫痰，急性加重期痰量增多，可有脓性痰。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。辅助检查需结合肺功能、胸部影像学及实验室检查综合判断。肺功能检查是诊断COPD的金标准，使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70%可确定存在持续气流受限。FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）用于评估气流受限严重程度，分为GOLD1级（FEV1%预计值≥80%）、GOLD2级（50%≤FEV1%预计值<80%）、GOLD3级（30%≤FEV1%预计值<50%）、GOLD4级（FEV1%预计值<30%）。胸部X线检查早期无明显变化，后期可见肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，典型表现为肺过度充气（肺野透亮度增高、膈肌低平）；胸部CT检查对鉴别诊断有意义，可除外其他疾病（如支气管扩张、肺结核等）。血气分析用于评估低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，对判断呼吸衰竭类型（Ⅰ型或Ⅱ型）及严重程度至关重要。实验室检查中，血常规可见红细胞计数及血红蛋白增高（长期缺氧导致继发性红细胞增多），合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高；痰培养可明确病原菌，指导抗生素选择。诊断与鉴别诊断诊断需结合危险因素接触史、临床症状、体征及肺功能检查。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限。需与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等疾病鉴别。支气管哮喘多表现为发作性喘息，气流受限多为可逆性（FEV1变异率>20%），但部分哮喘患者可合并COPD（哮喘-COPD重叠综合征）；支气管扩张症以反复咳大量脓痰、咯血为特征，高分辨率CT可见支气管扩张、管壁增厚；充血性心力衰竭多有心脏病史，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，肺底可闻及湿啰音，脑钠肽（BNP）升高；肺结核常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌及胸部CT可见结核病灶（如钙化、空洞）。稳定期管理稳定期治疗目标为减轻症状、延缓肺功能下降、减少急性加重频率和严重程度、改善健康状况和活动能力。1.戒烟与环境控制戒烟是阻止COPD病情进展最有效的措施，需结合心理支持、尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖）或药物（如盐酸安非他酮、伐尼克兰）帮助患者戒烟。避免暴露于职业粉尘、化学物质及生物燃料烟雾，保持室内空气流通，使用清洁燃料。2.药物治疗（1）支气管扩张剂：为稳定期COPD的核心治疗药物，可松弛支气管平滑肌、缓解气流受限，改善呼吸困难症状。-短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇，起效快（5-10分钟），作用持续4-6小时，用于缓解急性症状，按需使用（每次100-200μg，每日不超过8次）。-短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，起效时间5-15分钟，作用持续6-8小时，常用剂量为每次40-80μg（2-4喷），每日3-4次，与SABA联用可增强疗效。-长效β2受体激动剂（LABA）：如沙美特罗（50μg/次，每日2次）、福莫特罗（4.5μg/次，每日2次），作用持续12小时以上，需规律使用以维持疗效。-长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵（18μg/次，每日1次）、乌美溴铵（62.5μg/次，每日1次），作用持续24小时，是中重度COPD患者的首选药物之一。-联合制剂：如LABA+LAMA（如奥达特罗/噻托溴铵）、LABA+吸入性糖皮质激素（ICS）（如沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德），适用于有频繁急性加重史（≥2次/年）或FEV1%预计值<50%的患者，可减少急性加重风险，但需注意长期使用ICS可能增加肺炎风险。（2）吸入性糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于有频繁急性加重史且血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或合并哮喘的患者，不建议单药使用，需与LABA联用（如布地奈德/福莫特罗），疗程通常为3个月以上，定期评估疗效及不良反应（如口腔念珠菌感染、声音嘶哑，长期使用可能增加骨质疏松、糖尿病风险）。（3）磷酸二酯酶-4抑制剂：如罗氟司特，适用于GOLD3-4级且有慢性支气管炎、频繁急性加重史的患者，可降低急性加重频率，剂量为500μg/日，需注意胃肠道反应（恶心、腹泻）及体重下降等不良反应。（4）祛痰药：如羧甲司坦（0.5g/次，每日3次）、氨溴索（30mg/次，每日3次），适用于痰黏难咳者，可改善气道黏液高分泌状态。（5）抗氧化剂：如N-乙酰半胱氨酸（0.6g/次，每日2次），可能降低急性加重频率，尤其适用于有频繁急性加重史的患者。3.非药物治疗（1）长期家庭氧疗（LTOT）：适用于静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SpO2）≤88%，或PaO255-60mmHg且合并肺动脉高压、肺心病或红细胞增多症（血细胞比容>55%）的患者。目标为使静息、睡眠及活动时SpO2≥90%，氧流量1-2L/min，每日吸氧时间≥15小时。（2）肺康复治疗：包括运动训练（如步行、爬楼梯、踏车）、呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养支持及心理干预。运动训练需根据患者体能制定个体化方案，从低强度开始（如每日步行10分钟，每周5次），逐渐增加至每次20-30分钟；呼吸训练可改善呼吸效率，减少呼吸功；营养支持需保证能量摄入（25-30kcal/kg·d），蛋白质摄入1.2-1.5g/kg·d，避免高碳水化合物饮食（以免增加CO2产生）。（3）疫苗接种：每年接种流感疫苗可降低流感相关急性加重风险；每5-10年接种肺炎链球菌疫苗（如23价多糖疫苗）可减少肺炎发生。急性加重期管理COPD急性加重是指患者呼吸症状急性恶化（如气短加重、痰量增多、痰液变脓），需改变原有治疗方案。常见诱因是呼吸道感染（病毒或细菌），其次为空气污染、治疗依从性差等。1.评估与严重程度判断根据症状严重程度、血气分析及合并症情况判断加重程度。轻度加重：仅需短效支气管扩张剂治疗；中度加重：需短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服激素；重度加重：需住院治疗（如出现意识障碍、严重呼吸困难、PaO2<50mmHg或PaCO2>70mmHg、血流动力学不稳定等）。2.治疗措施（1）支气管扩张剂：首选短效药物（如沙丁胺醇联合异丙托溴铵）雾化吸入，剂量可加倍（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次），必要时可联合静脉使用茶碱类药物（如氨茶碱，负荷剂量4-6mg/kg，维持剂量0.3-0.9mg/kg·h，需监测血药浓度，避免中毒）。（2）糖皮质激素：口服泼尼松（30-40mg/日）或静脉注射甲泼尼龙（40-80mg/日），疗程5-7天，可缩短恢复时间、改善肺功能和低氧血症，减少早期复发风险。（3）抗生素：适用于有痰量增加、脓性痰及呼吸困难加重三项主要症状，或仅有两项且其中一项为脓性痰的患者。根据当地细菌耐药情况选择抗生素：轻度加重可选阿莫西林/克拉维酸（0.625g/次，每日3次）、阿奇霉素（0.5g/日，首剂加倍）；中重度加重可选呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g/日、莫西沙星0.4g/日）或第三代头孢菌素（如头孢曲松1-2g/日）；铜绿假单胞菌感染高危患者（如近期住院、频繁急性加重、FEV1%预计值<30%、有结构性肺病）需选择抗假单胞菌药物（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）。（4）氧疗：目标是使SpO2维持在88-92%（避免过度氧疗导致CO2潴留加重），可通过鼻导管或文丘里面罩给氧，密切监测血气分析。（5）机械通气：无创正压通气（NIPPV）适用于中重度呼吸困难、辅助呼吸肌参与呼吸、出现胸腹矛盾运动，且血气分析提示pH7.30-7.35、PaCO2>45mmHg或PaO2<50mmHg的患者，可改善症状、减少气管插管需求。若NIPPV失败（如意识障碍加重、严重酸中毒pH<7.30、循环不稳定）或存在气道分泌物过多、误吸风险高，则需气管插管行有创机械通气。（6）其他治疗：维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱；合并肺心病右心衰竭时，可小剂量使用利尿剂（如呋塞米20mg/日）；加强营养支持，必要时给予肠内或肠外营养。随访与患者教育COPD患者需长期随访，每3-6个月评估一次症状、肺功能、急性加重次数及生活质量。随访内容包括：（1）症状评估：使用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或COPD评估测试（CAT）评分；（2）肺功能检查：定期复查FEV1/FVC、FEV1%预计值；（3）急性加重记录：记录近1年急性加重次数及严重程度；（4）药物依从性：评估患者对吸入装置的使用方法是否正确（如压力定量气雾剂需注意揿压与吸气同步，干粉吸入剂需用力深吸气），是否存在漏服或自行停药；（5）并发症监测：定期检查心电图、超声心动图（监测肺动脉高压、右心功能），检测血红蛋白（警惕红细胞增多症），骨密度（长期使用ICS患者）。患者教育是COPD管理的重要组成部分，需向患者及家属讲解疾病本质、治疗目标及自我管理方法。教育内容包括：（1）戒烟的重要性及戒烟方法；（2）正确使用吸入装置（演示并指导患者练习，确保掌握）；（3）识别急性加重的早期症状（如气短加重、痰量增多、痰液变脓）及处理流程（及时就医，避免自行调整药物）；（4）氧疗的正确使用（避免随意调节氧流量，防火安全