北大普外科知识点

肠道准备转一篇综述，请大家发表意见传统观念认为，富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用⑴。强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态，不增加肿瘤转移的机会。为此，很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法，在诸多方法使用的过程中，不同的作者报道了不同的结果和并发症，产生了许多不同的认识，作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下。1、肠道内容物的清洁肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微⑵。因此机械性清除肠内容物显得十分重要。资料来源:医学教育网1.1逆行肠道清洁法，亦称传统肠道准备法具体方法为：术前3-5天进半流食，2-3天进流食，术前三天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠一次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样⑶。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：（1）长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力。我科即有两例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。（2）存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。（3）由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会⑷。（4）逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性⑸⑹。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。1.2顺行肠道清洁法1.2.1口服甘露醇法甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂，其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。我院目前使用的方法为：术前两天开始进流食，番泄叶10克代茶饮。或蓖麻油30ml口服，术前一天上午10时给予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml于一小时内服完，并适当增加饮水量，约在下午4时停止腹泻，适当补液维持内稳态，术中观察大多数效果满意。由于该法简便易行、无痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题：（1）对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤者，可因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻⑺。作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者，因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术。（2）肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。（3）使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞⑻。（4）甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸⑼。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：（1）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想。（2）有肠道不全梗阻者避免使用该法。（3）腹腔操作不应使用电刀、电凝。（4）酌情使用肠动力药，如：西沙比利10mg术前下午口服，可加速肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足。1.2.2全肠道灌洗法生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量⑽。在此理论指导下，Hewitt于1973年在Lecent上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法⑾。由于最初使用平衡电解质溶液，其内容大量吸收可导致负荷超载，故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。具体方法为：术前不必限制饮食，手术前一日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭滴灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37°C左右，然后以50-70ml/分钟的速度经胃管注入，每小时3000-4000ml，灌洗半小时后病人开始排便，90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注一小时，总量达6000-12000ml。经此法行肠道准备的病人，术中可见肠道空虚、清洁，但因其存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。1.2.3术中肠道灌洗法部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状，医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备，而被迫急诊剖腹探查。以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击，部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的使用在逐渐减少。近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。其具体方法为：先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入F14Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注37°C林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入的1000ml液体中可加入1克卡那霉素或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术⑿⒀⒁。近年我们使用该法十余例效果满意，未出现任何并发症。但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘘，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。2、关于清洁肠道新观念的探讨2.1由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点，且在近年急诊一期手术处理左半结肠梗阻经验的启示下，部分有经验的外科医师，对肠道清洁的方法和必要性提出了质疑。国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较⒂，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。2.22000年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，观察各项指标未见任何由此引起的并发症⒃。我科曾在直肠癌麦氏手术前使用不清洁肠道，只进三天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验。因此推广使用在一定程度上受到限制。3、肠道抗生素的使用成人粪便中含有大量细菌，种类达百余种。它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度。肠内使用抗生素因此成为必然。传统肠道准备方法需口服抗生素3-5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好。然而，有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过渡繁殖而增加并发症⒄。我们知道，无论周围血液中有多高浓度的抗生素，都不能完全杀灭肠道内细菌，而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数，防止可能发生污染后引起的感染。可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效果。由此可见，联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，其原因只是作为全身使用的一部分。现代抗生素预防感染的原则强调，术前两小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果⒅。因此黎沾良教授提出只在术前一日口服抗生素2-4次即可⒆。我们认为：在临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则：短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前两小时静推一剂。此法我们使用近百例，效果较为满意。我们医院目前的方法（1）术前进流质饮食（2）术前3天口服肠道内抗生素红霉素、甲硝唑，口服番泻叶。（3）术前1天口服硫酸镁，并输液补足液体。（4）如硫酸镁效果差，再加术前晚、晨清洁灌肠感觉肠道准备的还行，未出现意外情况。请各位网友发表一下自己医院的肠道准备方法妇科手术前为什么要清洁灌肠妇科手术前一般采用清洁灌肠，目的是：(1)手术前保持肠道空虚，以防麻醉时引起呕吐。(2)避免肠管膨胀，影响肠管暴露而误伤肠管。(3)保持胃肠空虚状态，减少手术后胃肠胀气，有利胃肠功能的恢复，防止肠粘连。(4)有些妇科癌症和肿瘤，如卵巢恶性癌症和肿瘤，易侵犯肠管，做手术时有可能切除部分肠道，故清洁灌肠也为肠道手术做准备。(5)避免膨胀的肠管挤压手术部位，减少术后疼痛和出血。操作名称：灌肠术-清洁灌肠用品及准备同大量不保留灌肠。灌肠液：0.1%肥皂水500ml、生理盐水5-10L、液温38-41℃。方法及内容1、方法与大量不保留灌肠同。2、先用0.1%肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出粪渣的清洁液为止。注意事项1、对老年、体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。灌肠压力要低。2、每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。3、清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片刻，以达软化粪便冲洗肠道的作用。大量不保留灌肠【用品】治疗盘：灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水温计、橡皮布和治疗巾。灌肠液：常用生理盐水、0．1％-o．2％肥皂水，成人液量每次用500—lO00ml，小儿每次00-500ml，液体温度39-41℃，降温用28—32℃，中暑用4℃等渗盐水。另备便盆、围屏、输液架。【方法】1．按医嘱准备灌肠液，调节水温。将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。2．协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。如肛门括约肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆。3．润滑肛管前端，放出少量液体以驱出管内气体，并以腕部试温是否适当，随即夹闭肛管。4．操作者左手分开患者两臀，露出肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7—10cm。如插入时有抵抗感，可将肛管稍退出，再行前进。插妥后一手固定肛管，另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘40-60cm，松开止血钳，使液体徐徐灌入肠内。5．观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，同时检查有无粪块堵塞。如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸，以减轻腹压。6．液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留5-lomin后排便。不能下床者应给予便盆、手纸。7．便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手。观察大便情况，必要时留取标本送验。记录结果于当天体温单的大便栏内。8．洗净灌肠用物，并消毒备用。【注意点】1．插肛管时动作要轻柔，对有肛门疾病患者更应小心，以免造成损伤。2．对某些颅脑疾病.心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的孕妇，灌肠时应慎重，压力要低，速度要慢，并注意病情变化，以免发生意外。3．肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水。急腹症，消化道出血患者不宜灌肠。小量不保留灌肠【用品】治疗盘：同大量不保留灌肠，免去港肠筒，另加漏斗或50ml注射器。灌肠液：按医嘱配制，常用有“1、2、3”灌肠液(50％硫酸镁30m1、甘油60m1、水90m1)或水和甘油各60—90m1，另带便盆、围屏。【方法】1．准备工作同大量不保留灌肠。2．将注射器或漏斗接于肛管，倒入或抽取溶液，润滑肛管前端，排除空气，夹紧肛管并插入肛门，放松夹子使溶液全部流入。3．灌毕，捏紧肛管并取出。嘱患者保留l0min后排便。清洁灌肠【用品】同大量不保留灌肠。灌肠液：0．1％肥皂水500ml、生理盐水5—10L、液温38—4l℃。【方法】1．方法与大量不保留灌肠同。2．先用0.1％肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出无粪渣的清洁液为止。【注意点】1．对老年，体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。灌肠压力要低。2．每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。3．清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片到，以达软化粪便冲洗肠道的作用。保留灌肠【用品】治疗盘：同小量不保留灌肠，肛管宜细，灌肠液按医嘱配制，液量一般不超过200m1。【方法】1．嘱患者排便或给予排便性灌肠1次。2．根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右侧卧位。患者臀部抬高10cm，液面距肛门不超过30cm，液量在200ml以内可用漏斗或注射器缓慢灌入。3．液量在200ml以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入(即直肠滴入法)。采用滴入法时须将臀部抬高约20cm，以导尿管代替肛管，插入长度约1．0—l5cm左右，滴入速度一般60-70滴／min，滴液时应注意保温。4．拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要解出，保留lh以上。【注意点】肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。

换药也是外科的基本功。对于感染及脓肿的换药，外科首先是要彻底引流。对于较大脓腔，使用引流管，负压吸引。小的脓肿可以使用引流条。引流条有许多种，各自作用不同。常用的引流条有；1、普通生理盐水引流条，适用于一般浆液性渗出。（引流积液、液化切口，或防止皮肤过早闭合而残腔仍存在的情况）。2、呋喃西林引流条（作用同普通生理盐水引流条）。3、优锁儿引流条，由于优锁儿从成分上可以看出含氯，所以有一定的腐蚀性，可以用于清除感染切口的坏死组织，有去腐生肌的作用。4、碘仿纱条，作用类似与优锁儿，可以用于感染切口。5、高盐纱条，由于渗透压高，可以刺激肉芽脱水、新鲜，还具有杀菌作用，可以用于感染切口，及长时间换药造成肉芽组织老化水肿。6、凡士林纱条，不能起到引流作用，主要用于脓肿切开，各分腔沟通后的残腔渗血。可用于填塞后止血。由于起不到引流作用，止血后尽早更换为其他种类引流条。7、碘伏纱条一般用于覆盖切口。8、酒精纱条一般用于覆盖切口，由于酒精具有刺激性，可以造成患者疼痛，一般不用于引流条，填塞创口。9、利凡诺尔引流条：利凡诺尔属于一种抗生素，（临床上一般不主张局部使用抗生素）。利凡诺尔引流条用途同普通生理盐水引流条。如果患者患有糖尿病，脓肿形成，首先在脓肿发生后尽早治疗，平稳降血糖，合理选用抗生素，同时局部可以湿缚硫酸镁。脓肿形成后行切开引流，术中注意沟通脓肿各分腔。如果渗血较多可凡士林纱条，填塞。止血后可以使用具有一定腐蚀性的优锁儿或碘仿纱条，尽早去除坏死的组织，使创面新鲜。换药时间长了，肉芽不新鲜可以使用高盐纱条。对于较严重的感染切口，也可以直接用高盐纱条换药，效果很好，换药时可以看到，纱条上沾满脓性分泌物，而创面清洁。可以直接将纱条剪成合适大小的引流条，疏松填入脓腔。使用胰岛素尽快平稳控制血糖，这对于糖尿病患者是最重要的。置入引流条后需每日清洁换药。逐渐退出引流。

常用抗感染药物静滴时间氨苄西林钠舒巴坦钠将每次药量溶于50～100ml的适当稀释液中于15～30分钟内静脉滴注。阿莫西林钠舒巴坦钠用前用适量注射用水或氯化钠注射液溶解后，再加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每次滴注时间不少于30-40分钟。阿莫西林钠克拉维酸钾取本品一次用量溶于50~100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟。哌拉西林钠他唑巴坦钠将适量本品用20毫升稀释液(氯化钠注射液或灭菌注射用水)充分溶解后，立即加入250ml液体(5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液)中，静脉滴注，每次至少30分钟。头孢呋辛钠一次2g，一日3次，静脉滴注20－30分钟。头孢替安将1次用量溶于适量的5%葡萄糖注射液、氯化钠注射液或氨基酸输液中，于30分钟内滴入。头孢曲松钠将本品1次量1g或1日量2g溶于0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液100-250ml静脉滴注，于0.5-1小时内滴入。头孢唑肟钠将本品可加在10%葡萄糖注射液、电解质注射液或氨基酸注射液中静脉滴注30分钟～2小时。头孢哌酮钠舒巴坦钠先用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适量溶解，然后再用同一溶媒稀释至50～100ml供静脉滴注，滴注时间为30～60分钟。美罗培南将本品1次量1g用适宜溶液稀释后静脉滴注30分钟。氨曲南每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液（0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间30～60分钟。阿米卡星每400-500mg加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液100～200ml，成人应在30～60分钟内缓慢滴注。奈替米星取本品用50～200ml氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液稀释，于1.5～2小时内静脉滴注。环丙沙星成人常用量1次0.2g，滴注时间不少于30分钟。左氧氟沙星本品静脉滴注时间为每100ml不得少于60分钟。氟罗沙星本品静脉滴注速度不宜过快，每100ml滴注时间至少为45～60分钟。培氟沙星1次400mg，加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢静脉滴注，时间不少于60分钟，每12小时1次。加替沙星本品静脉滴注时间为不少于60分钟，严禁快速静脉滴注。阿奇霉素将本品用适量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml，再加入至250ml或500ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.0～2.0mg/ml，然后静脉滴注。浓度为1.0mg/ml，滴注时间为3小时；浓度为2.0mg/ml，滴注时间为1小时。盐酸克林霉素静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时内输入的药量不能超过1200mg。克林霉素磷酸酯静脉滴注时，需用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。替考拉宁本品静脉滴注时间为不少于30分钟。去甲万古霉素静脉滴注速度不宜过快，每次剂量(0.4～0.8g)应至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。万古霉素0.5g本品应至少用100ml5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1小时以上。替硝唑本品滴注速度应缓慢，浓度为2mg/ml时，每次滴注时间应不少于1小时，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1～2倍。奥硝唑每瓶（100ml，浓度为5mg/ml）静滴时间不少于30分钟。氟康唑本品静脉滴注时最大滴注速率为200mg/小时。

腹部手术脂肪液化处理首先明确脂肪液化不是切口感染。处理方法：每日检查切口,由切口两侧向中央挤压,观察有无渗液,如有淡黄色油性液体渗出,应注意有无红肿、压痛、硬结,结合体温、血象,并常规作渗出液细菌培养,排除切口感染后,每日挤压切口1～2次,每次尽量将液化脂肪挤净,然后于切口表面敷盖聚维酮碘(PVP-I)纱布,并予切口频谱仪照射30分钟,一日二次。渗液较多或持续时间较长者,酌情口服或静脉使用抗生素预防感染。一般于术后8～9天先拆除未渗液处切口缝线,渗液处缝线于渗液完全停止2～3天后拆除。预防方法:(1)作腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层,避免反复多次切割脂肪层;(2)脂肪层止血时避免过度电凝;(3)手术时注意用盐水纱布保护脂肪层;(4)缝合脂肪层时应对合良好,避免错位。(5)腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖病人。切口液化的预防高频电刀致切口愈合不良原因分析利用高频电流在患者机体组织产生热效应。高频电切和电凝产生的局部温度可达200-1000℃，高频电刀与皮下脂肪接触时间长，反复、大功率灼烧可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而发生栓塞使本身血运较差的脂肪组织血供进一步障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合，由于术后患者体质弱，切口液化进一步发展可继发切口感染及其他感染。切口愈合不良的预防除精细操作，仔细止血，缝合时不留死腔外，可以认为以下处理措施有利于减少术后切口愈合不良的发生。(1)严格控制使用电刀，需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏，如同本文做法，在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血。（2）关腹时，生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织。（3）尽量缩短切口暴露时间。（4）术前30min使用抗生素。α糜蛋白酶的应用α糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂,为蛋白分解酶,能迅速分解坏死组织使其变得稀薄,利于引流排除,加速创面净化,从而有利肉芽组织生成,因此现用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等.先用生理盐水冲洗裂口两遍,再用无菌纱布行裂口清创,吸净渗液,若表皮未裂开,可不打开,而是将创口内渗液挤出,然后将α糜蛋白酶粉2ｍｇ均匀洒于创面,最后用无菌蝶形胶布固定创口,消灭死腔,3、5天后换药。此方法治疗腹部切口脂肪液化,方法简单,疗效满意,值得推广。高渗糖在脂肪液化中的应用应用糜蛋白酶治疗脂肪液化是个好点子，但我们用高渗糖治疗脂肪液化数十例效果也不错，首先明确伤口脂肪液化无感染。拆除液化处缝线，给予清创换药数次，待渗出减少后生理盐水冲洗伤口，干纱布拭干，将适量50％高渗糖倒入伤口碟形胶布拉合对拢。其原理是利用高糖使伤口周围细胞处于高渗状态，减少创面渗出，并有粘合作用，配碟形胶布拉拢消灭残腔更利组织愈合。

腹部外科手术技巧和原则1不得违背医学伦理去做手术。2不开连自己都不放心的手术。3不随意放弃原定的手术方案而降低手术质量。4不能只盯住手术野而不顾及患者的整体情况。5再熟的手术也不得大意。6手术中不要一遇到困难就打退堂鼓。7不打乱手术进程，不破坏手术节奏。8手术中不要一意孤行。9不要标新立异而独出心裁，随意翻新花样。10不要忘记有时撤退也是一种有益的选择。11不图毛糙快。12不要怕修正自己手术中的错误。13遇事不慌张。14不要过分在意手术时间。15相同的错误不要重犯。16再手术需要慎重但不要犹豫不决。17不顾手术后生活质量的手术有害无益。继续基本操作（一）无菌操作1不忘无菌手术发生感染是外科医生的耻辱。2口罩上不要露出鼻子3颜面部不要离手术台太近4不乱丢放脏纱布5不要忘记换下破损的手套6缝皮前不要忘记洗手。7不要忘记消毒接触的器械和手指8擦拭胃肠腔内的纱布不用第二次9吸引器有菌的和无菌的不能混用10不用标注不明或过期失效的一次性材料。（二）结扎1不做不确实的结扎、不打滑结2打结时不要断线3不用太粗的线结扎4不要在打第一个结时双手就交叉5用合成线结扎时不要忘记打第三个结6不得大块结扎大网膜7集束结扎线不得剪得过短，吻合口线不要剪得过长8结扎时不得牵拉组织9外科医生都不得放弃练习结扎（三）止血1不得放任活动性出血2不因出血点小而疏于止血3不要忘记全身和局部易出血因素的存在4意外的出血不得乱夹乱扎5不要忽视器官断面的出血6不用纱布擦搓出血部位7在确认无出血之前不得关腹（四）缝合1缝合时拔针抽线不要过快2不对脾脏随意下针乱缝3缝合不要过紧、过松、过疏、过密4不要用器械吻合来掩饰自己缝合技术的拙劣5不要认为吻合器都是好的（五）切开与显露1手术切口不都是越小越好2不要死拉钩、拉死钩3不要将创口和内脏裸露在外4大棉垫的系带不得塞进腹内5不得在眼睛看不到的地方钳夹6不在一处做过深的游离，不在小视野内盲目操作7不要闲置左手8游离肿块不得孤军深入，要学会打包围战（六）探查1开腹后探查不得马虎了事2探查不得从病变部位开始3手术探查不得“翻箱倒柜”，费时过长4术中不得忽视出血颜色的变化（七）引流1引流管头部不得靠近吻合口2引流管固定线不要离皮肤太远3引流管不要从原切口引出体外4不过分相信和依赖引流管5该放的引流物不要犹豫6吸引器负压不得太大（八）无瘤化操作1不在癌肿上操作2不随意扩大癌根治手术范围3不用手直接接触肿瘤4不要忘记肿瘤的综合操作（九）器械使用1止血时血管钳不要张口太大2圆弧刀片不用刀尖，尖刀片不用刀腹3持针器长轴不要和切口长轴成角4不得将带钩的器械用在腹腔内操作5手和器械不得放在患者的胸前。

甲状腺手术消毒范围，穿衣，戴手套患者女性40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝．下至两乳头连线。(2)持消毒器械方法正确（2分）；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。(4)穿手术衣（3分）。双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(5)戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）(6)提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会荫部、向左至部，向上至右季肋缘。各种手术的消毒区域（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。（甲状腺手术）（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1／3处和乳头上缘，两侧过腋中线。（5）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂1／3处，下过肋缘（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（胃大切手术）（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线（10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。（11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。（12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。（13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟（14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1／3内侧。（15）四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节

换药的秘密换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意义在于：“石头上能长草”。从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各大门派的换药技巧。原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用首先我讲碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，希望冲注能够去处一些杂质和感染物。胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用，和有的讲蜂蜜的作用一样。还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。谈不上是原则吧。就像以前还有用新洁而灭一样。可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故。紧要关头还是要应用碘酒、酒精的。1、外科换药首先要遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。2、什么时候该用酒精，什么时候该用凡士林纱条，这都是有学问的。必须熟悉生理盐水，酒精，碘伏，黄纱条以及凡士林纱条的作用机制，这样在处理不同的伤口时就可以适当选择。3、敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以很好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。要记住：我们进行外科换药的目的是：两个提供。即：1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。换药的目的主要是：1.观察伤口2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长。3，对于感染严重的创面有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难，可以采用“泡澡”的方法，虽然文献上报道有使感染扩散的可能，但我觉得多更换几次“洗澡水”感染扩散的可能几乎不可能。研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。化脓创口的处理。一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感，就要及时敞开引流，千万不要抱着侥幸的心理，期待它会吸收，引流是最好的方法，敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚，如果一次性无法全部清处，可以在以后的换药时逐步清除。然后填赛稀释的PVP-I纱条，充分引流，不宜填赛过紧影响血供且不利引流。当然也可以用生理盐水纱条。或者外敷抗生素，如青霉素，庆大等。我们一期闭合创口用酒精和强力消毒碘开放创口用生理盐水和强力消毒碘高渗盐水用在创面水肿较重时用葡萄糖和胰岛素多用在创面营养不良生长较慢时用换药原则1无菌2保护创面3促进生长换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽，再用糜蛋白酶湿敷，这样可以促进局部组织愈合感染伤口或者术后脂肪液化伤口，应及时间断拆线引流，用碘酒、酒精消毒伤口周围后，用手将伤口内脓汁尽量挤出，并用20ml注射器抽取庆大霉素（轻者）或万古霉素（重者）去掉针头直接钝性扎引流口直接冲洗并回抽冲洗液。可不放纱布引流条，一般两三次就可去除感染、封口。在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化,我们的经验是广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开),培养+药敏,加强换药.若培养阳性就是感染喽.大家都知道这样的切口要换好长时间,我们为了缩短时间,减轻病人的经济负担,我们在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天换药,待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长.新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可.我们做了对照,明显缩短了时间.谈谈下肢脉管炎截肢术后，切口不愈合在换药方面的一点体会：一般这样的患者由于皮肤血运情况很差，虽然疼痛、坏死的肢体被截掉，但截肢后的切口仍是很难愈合，而且常易伴发感染！这样的切口换药是很重要的，首先换药时要密切观察切口情况，如果化脓，一定要马上剪开化脓处的缝线，去除坏死组织，敞开切口，通畅引流，一般放一个小引流条就可！另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利（这是我实习时我那博士代教的观点）另碘2酒3是经典的骨科消毒方法，刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严格遵守。对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮高（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。1.酒精：褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）2.双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。3.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。4.盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。5.呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。6.氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。7.红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，乡下还在使用。8.鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。9.醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面。10.洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗。11.硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。12.硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。13.创可贴：贴于小伤口。对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，可以QD，且敷料要多，在换药过程中，应随时清除坏死组织（很重要！），髓腔内可以放置（油）纱条。我的经验是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。不过，有时可能要多次手术才能达到治疗目的。对于难愈性窦道如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，用酒精换药可要挨骂了；手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。关于油纱条使用1.用于脓肿切开后起到引流作用,同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用.2它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长.3它的更换周期视伤口情况而定,如伤口渗出较多应每日更换,渗出少可视情况定.4植皮区打包固定的应5---7天更换第一次,以后视情况定.5油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉.总结：换药：延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长；原则：1.无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合；换药的基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理；一、换药前准备1.充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。2.无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。3.操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。4.顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。二、换药频率原则上辅料湿透即应换药1.一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；3.植皮术后：7-9天/次；4.消化道瘘：2-3天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱；三、敷料选择多少合适？在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。四、常用敷料选择1.酒精：褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。有些医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。3.生理盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。4.高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5.高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。6.双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。7.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。8.呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。9.氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。10.胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。11.红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎12.鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。13.醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面。14.洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗。15.利凡诺：收缩创口效果最好(直接湿覆)。16.硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。17.硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。18.表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。19.凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。五、常见伤口的处理1.清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2.血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。3.对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4.感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！5.褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。6.对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。7.开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。8.切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。9.久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。10.对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍。11.对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。12.对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。六、注意事项1.无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。2.开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。3.骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。4.再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。5.对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。6.对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。7.油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。8.有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。换药常用药品1．盐水有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%～10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。2．3%双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、***或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。3．0.02%高锰酸钾溶液分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。4．0.1%雷佛奴尔<黄纱条>、0.02%呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5．攸琐（漂白粉、硼酸）溶液具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%～2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。7．抗生素溶液常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每lcm21粒，每日1次。8．1%～2%苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。9．0.01%～0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。10．10%大蒜溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。11．2%～4%甲紫（龙胆紫）溶液具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。12．纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。13．10%～20%硝酸银溶液用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。14．油剂纱布具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用有：①凡士林纱布；②鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。15．粉剂、软膏类（1）碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；（2）10%～20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；（3）10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；（4）链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；（5）2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；（6）百多帮软膏：用于感染性创面。16．中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀．肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护换药的原则是要明确进行外科换药的目的，对于用什么换药则需根据伤口情况定。１．碘酒＋酒精脱碘－－－消毒剂２．凡士林纱布－－－抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长３．碘伏－－－深浅皆可，性质湿润４．优琐－－－防腐５．高渗葡萄糖＋胰岛素＋（促生长因子）－－－糖尿病患者的难愈创口。６．高渗盐－－－减轻肉芽水肿７．庆大霉素针－－－感染的创口；骨髓炎８．新洁而灭或双氧水或甲硝唑－－－冲洗覆盖都可用，抗厌氧９．抗生素粉剂（头孢等）－－－根据药敏实验１０．云南白药（胶囊）－－－祖国医学１１．蜂蜜，白砂糖－－－偏方１２．SD-ag,SD-zn－－－收敛１３．黑药膏拔疥疮－－－中药配方１４神经血管肌腱外露－－－忌用刺激性药物１５．紫草油纱条－－－去腐声肌１６．凡士林纱条－－－可作为其他药物的载体，油性（可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相邻创面粘和至一起）１７．碘酒＋庆大霉素－－－可用于褥疮１８．红霉素软膏等－－－表皮破损涂抹，无须包扎１９．骨髓炎洗剂等处理过渗出多的伤口－－－干敷料，患肢抬高２０．需切开时就切开，拆线缝针靠经验。２１．注意换药后患者有无不适－－－有无药物引起的疼痛；有无切口脑脊液持续外漏；有无伤口持续渗血；有无引起关节脱位或对固定造成影想临床中还有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。起初我们用了各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。原因不明！对于一些窦道，换药可使用白砂糖，不要太讲究无菌操作，通常都能换好。然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信打开时，你会激动的跳起来的。治疗骨外露的秘方：1、蛋黄油熟蛋黄100个，铁锅文火烤出油，纱布过滤。2、紫草、当归、红花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天气热，时间短些。文火煎至中药变黑漂浮，纱布过滤2次。60度时放入蛋黄油，凡士林调匀至膏状，高压消毒备用。（有时没有用高压消毒)骨外露大于2x2cm时，用骨钻打孔至骨内出血，外敷三层，首次4日后换药，以后隔日换药。换药不要太勤，可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。

乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义转载请注明来自丁香园发布日期:2007-04-2316:20文章作者:eeflying文章来源:丁香园文章编辑:ache关键词:腋窝腋腔筋膜解剖乳癌腋窝是乳腺癌手术的主要部位，但是目前解剖书上的腋腔只讲4各壁1个顶1个底及其肌肉的构成，很少提级腋筋膜的构成及形成，下面介绍一下腋腔内腋筋膜的起源、走行和构成。构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群；前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群。这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。那么这些知识仅仅是解剖书上的概念吗？对于手术有什么意义？1、做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织——就是这些筋膜。这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。我们说有的大夫手术不好。实际就是这些筋膜间隙找得不准，切入实质组织中就会有无数的毛细血管，就会有没完没了的渗血。通常说外科是平面的艺术，我理解的就是“用手术刀准确找到组织间隙——实际就是筋膜，并且将其展成平面，以进一步切开更深的间隙”。2、但需要注意的是，大点的血管，神经，淋巴管一般也实在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要伤及重要血管。筋膜比实质组织更容易被暴力撕开，从而损伤其中的血管和神经，所以一定要小心。3、在清淋巴结的时候，要明确每个筋膜腔，这样只要你的剪子（也有人用电刀，这都不重要）在筋膜内，沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下，就不会陷入一堆烂脂肪内迷失方向，更不会担心上到重要器官或组织。4、在由内至外作淋巴结清扫的时候，比如腋窝不另开口的保乳术的淋巴结清扫中，此时由乳房切口向腋窝清扫，也就是说腋窝淋巴结清扫是从胸大肌外侧缘（保留胸小肌）或胸小肌后舌状脂肪（去除胸小肌）开始的，向内至腋尖就不必说了，向外至浅筋膜浅层，向内下至外侧胸壁浅筋膜和覆盖前锯肌的深筋膜汇合处，足矣，没有必要进一步打开浅筋膜浅层并且去除腋窝及胸壁外侧皮肤的皮下组织——因为此处不会接受乳腺的淋巴，而且走行皮肤的感觉和植物神经。更为重要的是，如此保留可以保留腋窝的皮肤感觉和汗腺功能（前提是肋间臂要保留好）。5、常见失误，我们在处理外院会诊的复发病例中，常见部位大概都一样，实际我们在评价乳腺癌手术的好坏的时候也绝不是能不能把乳房拿下来，即使有的人手术欣赏性不高，但手术质量也许反而很高，有的人很快，很花哨，但手术质量我们说反而不高，肿瘤手术的速度，可欣赏性和手术质量不一定是相关的。我们总结几十年来的病例，发现一个很奇怪的事情，一些主任公认的手术不好，手术慢，出血多，但他的患者术后生存率却很高，有的主任手术很好看，但总结了多年的病例发现术后的生存率并没有像他的手术一样出色．当然，对于肿瘤手术而言，术后的生存率才是医生水平的金标准。在做腋窝清扫的时候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴结就留下了，此处以肩胛下脉管系统为界“内三角”和“外三角”，要分别清理。这是腋窝淋巴结复发的最常见部位；向外，一定要清干净外侧组，找到包围外侧组的所有界限——这些筋膜，此处是第二位复发部位；然后是肌间，这个不说了，有的地方嫌麻烦不敢清扫，明知道会复发就是不清，这不是技术，是责任心；向内侧，要到“腋弓”也叫半月韧带，我们所强调的“清到腋尖”不是说在腋尖拿下来一块脂肪就叫“清腋尖”实际上就是说清清楚楚的清到腋弓。我们的病例中，单发腋尖转移并不少见，而且不管别处转移如何腋尖转移是预后不良的独立危险因素。所以腋尖要单独放置作病理。向外要道“肱弓”，这个要认清楚了，少了外侧组没清干净，多了就上胳膊了，上肢要肿的。只要不超出筋膜腔范围，上臂就不会肿，上臂水肿的重要原因就是为了更干净地清除淋巴结而超越筋膜腔，从而破坏了肩部背部残留筋膜腔中的淋巴代偿不足。6、卵圆窝是去除胸小肌时，由浅筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明视下保护穿过卵圆窝的血管和神经，破坏了，胸大肌就萎缩或坏死了。记住，切割是沿筋膜走行的过程，除非万不得已，不要进入实质组织。在我的理解中，外科的“钝性分离锐性切割”和肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”并不矛盾，而且关键就是筋膜和筋膜间隙问题。外科的“钝性分离锐性切割”就是用钝的钳子更容易插入筋膜内，进而使切割更容易和安全；肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”说的是肿瘤的蔓延容易沿筋膜扩展并且由于肿瘤的浸润使得组织间隙不够清晰，此时需要熟知各个筋膜和筋膜间隙，用刀直接切开，并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式。编辑：ache

乳腺癌相关知识学习笔记概论：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3%-4%的速度递增，超出全球1至2个百分点。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。人群分布:本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1％左右。年龄分布:30岁内少见，45－50岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。乳腺癌的致病因素1.激素因素：⑴、月经情况：初次足月生产年龄（<20岁/>30岁：1/3）⑵、哺乳情况⑶、激素替代（相对危险因子1.02–1.35）避孕药的使用？2.遗传因素：⑴、家族聚集性：直系亲属乳腺癌史，一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高2～3倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关⑵、P53，BRCA1-2突变3.乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生。4.生活方式及饮食习惯。（乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。）5.电离辐射：斗蓬野照射后。乳腺的常用辅助检查手段：1、乳腺超声检查2、乳腺钼钯X线检查3、乳腺红外线检查4、乳头溢液细胞学检查；溢液CEA检查5、乳管镜检查6、定位细针穿刺细胞学检查7、乳腺活组织切除病理检查。8、乳腺MRI检查。9、乳腺CT检查10、PET检查11、ECT检查。问题：1、请问你在临床上如何合理选择这些检查方式？他们各有什么优缺点。2、对于临床上最常使用的乳腺超声检查及乳腺钼钯X线检查你是如何选择适应症的。乳腺癌的诊断局部肿瘤诊断：①临床体检（月经来潮后第9–11天）②乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤③乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80%-85%④热图像检查：准确性不高。⑤组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远部位转移的诊断：①临床体检②实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3③对侧乳腺X线摄影④胸部X线摄影⑤腹部B超检查⑥全身骨骼ECT检查。医学界对乳腺癌治疗的认识过程：19世纪末Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为，乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，即在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。于是他在1882年创立了乳腺癌根治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结，即Halsted乳腺癌根治术.Halsted学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛切除。半个多世纪，Halsted手术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的。至20世纪40年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意义上讲，经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链。由于当时人们对肿瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上，Halsted手术的疗效渐趋稳定，加上麻醉和胸外科技术的迅速发展，使Halsted手术受到了“扩大”手术的冲击。提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，很快放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示：乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃，结束了它对Halsted学派的冲击。随着生物学和免疫学研究的深入，Fisher首先提出：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是100%或接近100%，为什么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。大量的临床观察显示乳腺癌手术后进行综合治疗，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的医疗风险，却远远小于单纯扩大手术