过敏性休克紧急处理流程

过敏性休克紧急处理流程危重症抢救第一章:认识过敏性休克——危及生命的全身性过敏反应过敏性休克定义与危害过敏性休克是一种严重的、危及生命的全身性过敏反应,由免疫系统对过敏原的过度反应引起。当人体再次接触曾致敏的物质时,体内会迅速释放大量组胺、白三烯等炎症介质,导致全身小血管扩张、血管通透性增加、平滑肌痉挛,从而引起血压骤降、呼吸困难等危象。过敏性休克的危险性在于其发展迅速且难以预测。从接触过敏原到出现严重症状,有时仅需数分钟。若不能在黄金抢救时间内给予正确处理,患者可能在30分钟内因循环衰竭、呼吸衰竭或多器官功能衰竭而死亡。每年全球因过敏性休克死亡的病例数以万计,及时识别和正确处理是降低死亡率的关键。30分钟致命时间窗若不及时处理可能致命的时间90%抢救成功率主要致敏原分类过敏性休克可由多种物质引发,了解常见致敏原有助于预防和快速识别过敏反应。临床上最常见的致敏原包括药物、食物、昆虫毒液等,不同人群的致敏原可能存在差异。药物类致敏原抗生素:青霉素、头孢菌素类中药注射剂:清开灵、双黄连等生物制剂:单克隆抗体、疫苗造影剂:碘造影剂麻醉药物:肌松剂、局麻药食物类致敏原坚果类:花生、核桃、腰果、杏仁海鲜类:虾、蟹、贝类、鱼类蛋白类:牛奶、鸡蛋、大豆水果类:芒果、猕猴桃、菠萝其他:小麦、芝麻昆虫毒液膜翅目昆虫:蜜蜂、黄蜂、马蜂蚂蚁类:火蚁、红蚁叮咬部位:多为暴露皮肤季节特点:春夏季高发其他致敏原乳胶制品:手套、导尿管环境因素:花粉、霉菌物理因素:寒冷、运动致敏原无处不在警惕每一次接触临床诊断第二章:临床表现与诊断标准典型临床表现:多系统受累过敏性休克通常累及多个器官系统,临床表现复杂多样。不同患者的首发症状可能不同,但大多数患者会在短时间内出现多系统症状。了解各系统的典型表现有助于快速识别和分级评估。皮肤黏膜系统最常见的首发症状,发生率达80-90%荨麻疹:皮肤出现风团样红色丘疹血管性水肿:眼睑、口唇、舌头肿胀全身皮肤潮红、瘙痒面色苍白、出冷汗呼吸系统危及生命的关键症状,需立即处理喉头水肿:声音嘶哑、吞咽困难支气管痉挛:喘鸣音、呼吸困难胸闷、气促、紫绀呼吸频率加快或减慢严重时出现窒息循环系统休克的核心表现,决定预后血压急剧下降(收缩压<90mmHg)脉搏细速或微弱心率加快(>100次/分)四肢末梢湿冷严重时心律失常或心跳骤停消化系统较常见的伴随症状恶心、呕吐腹痛、腹泻腹部痉挛性疼痛大小便失禁神经系统反映脑灌注不足的严重程度头晕、头痛烦躁不安或淡漠意识模糊或丧失抽搐濒死感诊断标准:国际权威指南准确诊断过敏性休克需要结合临床表现和病史。美国国家过敏与传染病研究所/食物过敏与过敏反应网络(NIAID/FAAN)和世界过敏组织(WAO)制定了明确的诊断标准,帮助临床医生快速识别和判断。01标准一:急性起病伴皮肤黏膜症状数分钟至数小时内急性发病,出现皮肤或黏膜症状(如全身荨麻疹、瘙痒、潮红、唇/舌/悬雍垂肿胀),同时伴有以下至少一项:呼吸系统受累:呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、血氧饱和度下降循环系统受累:血压下降或终末器官功能障碍02标准二:多系统快速受累接触已知或可疑过敏原后数分钟至数小时内,出现以下两种或以上系统症状:皮肤黏膜症状:荨麻疹、瘙痒、潮红、水肿呼吸系统症状:呼吸困难、喘鸣、缺氧循环系统症状:血压下降、晕厥持续性胃肠道症状:痉挛性腹痛、呕吐03标准三:单纯血压骤降接触已知过敏原后数分钟至数小时内,出现血压显著下降:成人:收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%婴幼儿:收缩压低于年龄相应正常值或较基础值下降>30%满足以上任何一条标准即可诊断过敏性休克严重过敏反应分级:指导治疗决策根据临床症状的严重程度,过敏反应可分为四级。分级有助于医务人员快速评估病情严重程度,制定相应的治疗方案,并判断预后。I级:轻度反应局部症状为主,生命体征稳定皮肤黏膜症状:瘙痒、荨麻疹、潮红轻度胃肠道症状:恶心、不适血流动力学稳定意识清楚处理:密切观察,抗组胺药物治疗II级:中度反应出现呼吸或循环系统症状I级症状加重呼吸系统:气促、喘鸣、胸闷循环系统:心动过速(>100次/分)、血压轻度下降胃肠道:腹痛、呕吐、腹泻处理:立即肌注肾上腺素,建立静脉通路III级:重度反应出现危及生命的器官功能障碍呼吸系统:严重呼吸困难、紫绀、血氧饱和度<90%循环系统:收缩压<90mmHg、脉搏细弱神经系统:意识障碍、烦躁或淡漠可能出现大小便失禁处理:紧急肾上腺素治疗,快速液体复苏,准备气管插管IV级:危重反应心跳呼吸骤停,需立即心肺复苏意识丧失呼吸停止或濒临停止心跳骤停或严重心律失常测不到血压和脉搏处理:立即CPR,静脉注射肾上腺素,高级生命支持分级明确抢救有序过敏反应的分级不仅是学术分类,更是临床决策的重要依据。通过快速评估患者所处的级别,医务人员可以立即启动相应的治疗方案。需要注意的是,过敏反应可能在短时间内从轻度快速进展至重度,因此即使初始症状较轻,也应密切监测,随时准备升级治疗。紧急救治第三章:过敏性休克的紧急处理流程总览过敏性休克的抢救是一场与时间的赛跑。从识别症状到实施救治,每一秒都至关重要。本章详细阐述规范化的急救流程,帮助医务人员在紧急情况下做出快速、准确的反应,最大限度地挽救患者生命。过敏性休克抢救七步法面对过敏性休克,必须遵循标准化的抢救流程,确保每一个关键步骤都得到及时执行。以下七个步骤构成了完整的急救链条,环环相扣,缺一不可。1立即脱离过敏原迅速识别并移除致敏物质,停止药物输注或食物摄入,远离昆虫叮咬现场。这是阻断过敏反应继续发展的首要措施。对于静脉用药,应立即停止输液,更换输液器但保留静脉通路以备急救用药。2快速评估生命体征按照ABC原则评估气道(Airway)、呼吸(Breathing)、循环(Circulation)状态。检查气道是否通畅,有无喉头水肿;评估呼吸频率、深度和血氧饱和度;测量血压、心率和脉搏强度。快速判断休克严重程度。3肌内注射肾上腺素这是最关键的救命措施!立即在大腿中外侧肌内注射肾上腺素,成人剂量0.3-0.5mg(1:1000浓度),儿童0.01mg/kg(最大0.3mg)。不要犹豫,不要延迟,肾上腺素是唯一的一线治疗药物。4建立静脉通路选择粗大静脉快速建立1-2路静脉通道,首选前臂或肘正中静脉。立即开始液体复苏,快速输注生理盐水或乳酸林格液500-1000ml,儿童20ml/kg,用于扩容和维持循环稳定。5高流量氧疗给予鼻导管或面罩高流量吸氧,流量4-5L/min以上,维持血氧饱和度>94%。清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。如有喉头水肿或严重呼吸困难,准备气管插管或紧急环甲膜穿刺。6体位管理让患者平卧,抬高双下肢15-30度,促进静脉回流,改善脑和心脏血供。松开紧身衣物,保持患者安静,避免体位突然改变。注意保暖,预防休克加重。孕妇取左侧卧位。7持续监测与支持持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度和意识状态,每5-10分钟记录一次。如症状未缓解,每15-20分钟重复肌注肾上腺素,最多3次。准备高级生命支持,必要时转入ICU。第一步:立即脱离过敏原快速识别与移除致敏源脱离过敏原是阻断过敏反应继续发展的基础措施。不同类型的过敏原需要采取不同的处理方式:静脉用药过敏:立即停止输液,拔除输液器,但保留静脉留置针以便后续给药。不要拔除静脉针,以免浪费时间重新穿刺。口服药物或食物:停止继续摄入,如刚服用可考虑催吐或洗胃(需评估气道安全)。昆虫叮咬:迅速远离叮咬现场,避免再次叮咬。如蜂刺残留在皮肤,用信用卡等薄片刮除,不要挤压以免释放更多毒液。接触性过敏:脱去污染衣物,用清水冲洗接触部位。记住:脱离过敏原只能减轻症状,不能替代肾上腺素等救命措施!第三步:肾上腺素——黄金时刻的救命药肾上腺素是治疗过敏性休克的唯一一线药物,也是最重要的救命药。它能够快速收缩血管、升高血压、扩张支气管、抑制炎症介质释放,是其他任何药物都无法替代的。早期使用肾上腺素是决定患者生死的关键因素。为什么选择肌内注射?肌内注射是肾上腺素的首选给药途径,因为:吸收快速:3-5分钟起效,10-20分钟达峰值操作简单:无需建立静脉通路,节省宝贵时间安全性高:比静脉注射更安全,不易引起严重心律失常易于掌握:医务人员和患者家属都能学会首选部位:大腿中外侧(股外侧肌),血供丰富,吸收最快错误部位:避免上臂三角肌(吸收慢)和臀部(可能注射到脂肪层)剂量与浓度成人:肾上腺素1:1000(1mg/ml)浓度,剂量0.3-0.5mg(0.3-0.5ml)儿童:0.01mg/kg,最大剂量0.3mg。体重<30kg儿童用0.15mg,>30kg用0.3mg重复给药:如症状未缓解,每15-20分钟可重复肌注一次,最多3次肾上腺素自动注射器(EpiPen):按压大腿外侧保持10秒,穿过衣物也可注射,是院外急救的理想选择静脉注射的特殊情况静脉注射仅限于极危重患者,如心跳骤停或对肌注无反应。必须在严密心电监护下进行:浓度:1:10,000(0.1mg/ml),用生理盐水稀释剂量:成人0.1mg缓慢静推(1ml),儿童0.01mg/kg速度:缓慢推注,每次1-2分钟监测:持续心电监护,警惕心律失常静脉滴注:对反复发作或症状持续的患者,可持续静脉滴注肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min,根据血压调整滴速黄金一分钟救命关键研究表明,在过敏性休克发生后的5分钟内使用肾上腺素,患者生存率可达95%以上。每延迟1分钟,死亡风险就会显著增加。不要犹豫,不要等待其他检查结果,不要先尝试其他药物。肾上腺素没有绝对禁忌症,即使患者有心脏病史,救命永远是第一位的。第四步:建立静脉通路与液体复苏过敏性休克时,全身小血管扩张,血管通透性增加,大量血浆从血管内渗出到组织间隙,导致有效循环血量急剧减少。快速液体复苏可以迅速扩充血容量,维持重要器官的血液灌注,是抢救成功的重要保障。建立静脉通路通路选择:优先选择前臂、肘正中或颈外静脉等粗大浅表静脉导管选择:使用18G或更粗的留置针,确保快速输液通路数量:建立1-2路静脉通道,为同时输液和给药做准备困难情况:如静脉穿刺困难,可考虑骨髓腔输液(儿童)或深静脉置管液体种类与速度首选液体:生理盐水或乳酸林格液,避免使用葡萄糖液(可能加重组织水肿)初始剂量:成人500-1000ml快速输注(15-30分钟),儿童20ml/kg后续调整:根据血压、心率、尿量和中心静脉压调整输液速度液体复苏的监测指标90收缩压目标值(mmHg)100心率目标值(次/分)0.5尿量目标(ml/kg/h)注意事项:快速大量补液可能导致肺水肿,尤其是老年人和心功能不全患者。应边补液边监测,出现呼吸困难、肺部啰音等肺水肿征象时应减慢输液速度,并给予利尿剂。升压药使用:若液体复苏后血压仍不能维持,可使用升压药如去甲肾上腺素、多巴胺持续静脉滴注,但不能替代肾上腺素的首要地位。第五步:呼吸道管理与氧疗过敏性休克常伴有喉头水肿、支气管痉挛等呼吸道并发症,导致通气和换气功能障碍。积极的呼吸道管理和氧疗是维持患者生命的基本措施。常规氧疗措施吸氧方式:鼻导管或面罩给氧,流量4-5L/min以上目标血氧:维持血氧饱和度>94%,危重患者可提高到>97%湿化氧气:使用湿化瓶,避免干燥气体刺激气道体位配合:半卧位或坐位有利于呼吸,但需结合循环状态气道管理清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅使用口咽或鼻咽通气道防止舌后坠准备吸引器随时吸痰监测呼吸音,及时发现支气管痉挛高级气道管理出现以下情况应立即考虑气管插管:喉头水肿明显,声音嘶哑,吞咽困难严重呼吸困难,呼吸频率>30次/分或<10次/分血氧饱和度持续<90%,尽管高流量吸氧意识障碍,无法保护气道呼吸肌疲劳,出现三凹征紧急情况:如气管插管失败或喉头水肿严重无法插管,应立即行环甲膜穿刺或紧急气管切开。准备工作包括:消毒,确定环甲膜位置,使用粗针头或专用环甲膜穿刺包。第六步:体位管理与保暖正确体位:仰卧位抬高下肢让患者平卧,将双下肢抬高15-30度(可用枕头或衣物垫高)。这个体位可以增加回心血量约500ml,相当于快速输液的效果,迅速改善脑和心脏的血液供应。适用于大多数过敏性休克患者操作简单,无需特殊设备可暂时替代部分液体复苏作用特殊情况的体位调整呼吸困难明显:可采用半卧位或坐位,但需确保血压稳定妊娠晚期:采用左侧卧位,避免子宫压迫下腔静脉影响回心血量呕吐患者:头偏向一侧,防止误吸,必要时取侧卧位意识不清:取平卧位,头后仰,保持气道开放其他重要措施松开紧身衣物:解开领口、腰带、胸罩等,减少对呼吸和循环的限制保持安静:避免搬动患者,减少体力消耗和氧耗注意保暖:盖上毛毯,维持体温,防止休克加重。但避免过度保暖导致血管扩张禁止站立或行走:体位突然改变可能导致血压骤降,甚至心跳骤停第二线辅助用药:不能替代肾上腺素除肾上腺素外,还有一些辅助药物可用于过敏性休克的治疗。但必须明确:这些药物都是辅助性质,不能替代肾上腺素,也不应该优先于肾上腺素使用。它们的作用是缓解某些症状或预防迟发反应,不能救命。抗组胺药代表药物:苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪作用:阻断组胺受体,缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等症状给药:苯海拉明25-50mg肌注或静推,口服抗组胺药用于轻症局限性:起效慢(15-30分钟),对呼吸和循环症状无效,不能救命注意:抗组胺药不是急救首选,仅用于辅助治疗糖皮质激素代表药物:氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松作用:抑制炎症反应,预防迟发性过敏反应(双相反应)给药:氢化可的松200-400mg静推,或甲泼尼龙40-80mg静推局限性:起效慢(4-6小时),对急性休克无效应用时机:在肾上腺素治疗后给予,用于预防症状反复支气管扩张剂代表药物:沙丁胺醇(salbutamol)雾化吸入作用:缓解支气管痉挛,改善喘鸣和呼吸困难给药:沙丁胺醇2.5-5mg雾化吸入,可15-20分钟重复适应症:有明显喘鸣、支气管痉挛的患者补充治疗:用于肾上腺素治疗基础上缓解呼吸道症状用药注意事项与禁忌在过敏性休克的抢救过程中,正确用药和避免错误操作同样重要。以下是一些关键的注意事项和常见误区:禁止口服液体和食物过敏性休克患者意识可能改变,吞咽功能受损,给予口服液体或食物可能导致误吸,引起窒息或吸入性肺炎。所有液体补充都应通过静脉途径进行。肾上腺素无绝对禁忌即使患者有心脏病、高血压、甲亢等疾病,面对危及生命的过敏性休克,肾上腺素仍是首选。救命永远是第一位的。但应注意:老年患者和心血管疾病患者应减小单次剂量严密监测心电图和血压注意心律失常的发生避免皮下注射肾上腺素皮下注射肾上腺素吸收缓慢且不可预测,在休克状态下外周循环差,吸收更慢,可能延误抢救时机。必须采用肌内注射,且首选大腿中外侧。监测肾上腺素副作用肾上腺素可能引起:心率加快、心悸血压升高心律失常(室性早搏、室速等)头痛、烦躁、震颤应持续心电监护,出现严重心律失常时减慢给药速度或暂停用药。警惕药物配伍禁忌肾上腺素不能与碱性药物(如碳酸氢钠)混合,会失效。应单独给药,输液管道之间用生理盐水冲洗。观察与留观:警惕双相反应过敏性休克经过紧急处理后,症状可能迅速缓解,但这并不意味着危险已经解除。所有患者都必须在医院观察至少12-24小时,因为可能发生双相反应。什么是双相反应?双相反应是指首次过敏反应缓解后,在没有再次接触过敏原的情况下,症状在1-72小时内(通常4-8小时)再次出现,甚至比初次反应更严重。发生率为5-20%。双相反应的危险因素初次反应严重(III-IV级)延迟使用肾上腺素(>30分钟)需要多次肾上腺素注射食物或药物过敏(比昆虫叮咬更易复发)既往有双相反应病史留观期间的监测内容生命体征监测每15-30分钟测量心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度,观察生命体征变化趋势症状观察密切观察皮肤黏膜、呼吸道、循环系统症状是否再次出现或加重尿量监测记录24小时尿量,评估肾脏灌注和液体平衡状态意识状态评估患者意识清晰度,有无烦躁、淡漠等表现如患者症状较重、需要多次肾上腺素治疗、或有高危因素,应延长观察时间至24小时以上,必要时收入ICU监护。严密监护防止复发留观期间,医护人员应保持高度警惕,准备好急救药品和设备。患者和家属也应了解双相反应的可能性,一旦出现任何不适立即通知医护人员。不要因为症状缓解就轻易离开医院,生命安全永远是第一位的。案例警示第四章:真实案例警示与常见误区真实的临床案例是最好的教材。通过分析抢救失败的案例,我们可以深刻认识到规范化救治流程的重要性,避免重复同样的错误。以下三个真实案例揭示了过敏性休克抢救中最常见、最致命的误区。案例一:肾上腺素皮下注射——致命的给药途径错误案例回顾患者张某,女,52岁,因上呼吸道感染在社区诊所静脉输注头孢曲松。输液10分钟后,患者突然出现全身皮肤潮红、瘙痒,随即出现胸闷、呼吸困难,血压下降至70/40mmHg。诊所医生立即停止输液,诊断为过敏性休克,给予肾上腺素1mg皮下注射。20分钟后患者症状无明显缓解,反而出现意识模糊、呼吸急促。紧急转至上级医院途中,患者心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡。错误分析给药途径错误:使用皮下注射而非肌内注射后果:皮下组织血管少,休克时外周循环差,药物吸收极慢,无法快速起效延误救治:错失最佳抢救时机,导致病情恶化教训:肾上腺素必须肌内注射,首选大腿中外侧。皮下注射在紧急情况下等于无效治疗!案例二:糖皮质激素优先——本末倒置的用药顺序案例回顾患者李某,男,84岁,有高血压和冠心病史。因细菌性肺炎住院治疗,静脉输注青霉素G。输液5分钟后,患者出现全身荨麻疹、喘鸣、血压下降至85/50mmHg,诊断为过敏性休克。由于患者有冠心病史,医生担心肾上腺素会加重心脏负担,决定先使用地塞米松10mg静推和苯海拉明50mg肌注。30分钟后患者血压持续下降至60/30mmHg,呼吸困难加重,出现意识丧失。此时才给予肾上腺素,但为时已晚,患者最终因多器官功能衰竭死亡。错误分析用药顺序错误:将激素和抗组胺药作为首选,延误肾上腺素使用错误认知:过分担心肾上腺素副作用,忽视了救命的首要任务后果:激素起效慢(4-6小时),对急性休克无效,导致病情进展正确顺序立即肌注肾上腺素建立静脉通路快速补液吸氧、体位管理辅助用药(激素、抗组胺药)教训:肾上腺素是唯一的一线救命药,必须首先使用。糖皮质激素只是辅助治疗,不能替代也不能优先于肾上腺素!案例三:葡萄糖酸钙的误用——无效且危险100:00过敏反应患者王某,男,48岁,静脉滴注中药注射剂丹参注射液治疗冠心病。输液8分钟后突发皮肤潮红、呼吸困难、血压70/40mmHg。200:05错误用药医生立即停止输液,但错误地静脉推注了10%葡萄糖酸钙10ml,认为钙剂可以"抗过敏"和"稳定血管"。300:15症状加重患者症状未见缓解,反而出现心率加快至140次/分,血压继续下降至50/30mmHg,意识模糊。400:20补救措施上级医生到场,立即肌注肾上腺素0.5mg,快速输液1000ml,给予高流量吸氧。500:45转危为安患者血压逐渐回升至95/60mmHg,呼吸困难缓解,意识转清。后转入ICU继续治疗,最终康复出院。错误分析与教训常见误区:许多医务人员错误地认为葡萄糖酸钙可以"抗过敏"、"降低血管通透性"或"稳定细胞膜"。这是完全错误的!钙剂对过敏性休克无治疗作用可能引起心律失常,加重病情与某些药物存在配伍禁忌延误正确治疗时机葡萄糖酸钙仅适用于低钙血症、镁中毒等特定情况,不是过敏性休克的抢救药物。不要被一些过时的经验误导,必须遵循循证医学证据!本案例中,患者因及时改用肾上腺素等正确治疗而转危为安,但如果延误时间更长,后果将不堪设想。预防教育第五章:预防与患者教育预防永远胜于治疗。对于有过敏史的患者,预防再次发生过敏性休克至关重要。同时,教育患者及其家属掌握基本的急救知识和自救技能,可以在紧急情况下挽救生命。预防措施:多层防护体系预防过敏性休克需要建立多层次的防护体系,从识别危险因素到随身携带急救药物,每一个环节都不可忽视。详细询问过敏史医务人员在用药或检查前必须详细询问:既往药物、食物过敏史家族过敏史(尤其是一级亲属)既往过敏反应的严重程度是否曾使用过肾上腺素建立完善的过敏信息登记系统,在病历和输液卡上醒目标注过敏史。避免已知过敏原确诊过敏的患者应严格避免:已知过敏的药物及结构相似的药物过敏食物及其制品有交叉过敏的物质随身佩戴过敏警示标识(手环、项链),注明过敏物质。外出就餐时主动告知服务员过敏情况。配备肾上腺素自动注射器高危患者(既往发生过严重过敏反应)应:随身携带肾上腺素自动注射器(EpiPen)家中、车内、办公室各备一支定期检查有效期,及时更换学会正确使用方法儿童患者在学校和托儿所也应备有注射器,并培训老师使用。患者及家属教育系统培训患者和家属:识别早期过敏症状正确使用肾上腺素自动注射器急救处理流程何时拨打120制定个性化的过敏应急预案,写下紧急联系人和急救步骤。特殊人群的预防策略食物过敏者仔细阅读食品标签外出就餐时询问食材避免未知成分的食品儿童应告知学校食堂药物过敏者就医时主动告知过敏史避免自行购药使用新药时先做皮试用药后观察30分钟昆虫过敏者户外活动穿长袖衣裤避免鲜艳衣物和香水远离蜂巢和蚁穴携带驱虫剂未来展望:科技赋能过敏救治随着医疗技术的进步和公众健康意识的提高,过敏性休克的预防、诊断和治疗正在迎来新的突破。未来的发展方向将更加注重快