跨省异地就医直接结算办法

跨省异地就医直接结算办法一、总则（一）目的与依据为规范跨省异地就医直接结算工作，保障参保人员基本医疗权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）跨省异地就医直接结算相关管理服务工作。（三）基本原则便民高效：优化服务流程，减少参保人员跑腿垫资。规范统一：统一业务流程、技术标准和结算规则。分级管理：明确各级医保部门、经办机构和定点医疗机构职责。安全可控：确保基金安全，防范欺诈骗保行为。二、参保人员范围（一）异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。异地安置退休人员：退休后在异地定居并迁入户籍的人员。异地长期居住人员：在异地居住生活且符合参保地规定的人员。常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。（二）临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因临时外出在异地医疗机构就医的人员。三、登记备案（一）备案渠道参保人员可通过国家医保服务平台APP、参保地经办机构窗口、电话等多种渠道办理异地就医备案手续。（二）备案材料异地长期居住人员：需提供居住证明（如居住证、房产证、租房合同等）。常驻异地工作人员：需提供用人单位出具的异地工作证明。异地转诊就医人员：需提供参保地定点医疗机构出具的转诊转院证明。临时外出就医人员：根据参保地规定提供相关材料。（三）备案信息备案信息包括参保人姓名、身份证号、参保地、就医地、备案类型等。四、直接结算流程（一）就医地管理定点医疗机构：参保人员应选择就医地开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医。医疗服务：定点医疗机构应按照就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准为参保人员提供医疗服务。费用审核：就医地经办机构负责对定点医疗机构上传的医疗费用进行审核。（二）参保地结算结算依据：参保地按照本地的基本医疗保险政策（包括起付标准、支付比例、最高支付限额等）进行结算。费用结算：就医地经办机构与定点医疗机构按照协议约定进行费用结算，参保地经办机构与就医地经办机构定期进行清算。（三）个人负担参保人员只需支付按规定应由个人负担的费用，其余费用由就医地经办机构与定点医疗机构直接结算。五、结算标准与支付政策（一）药品目录与诊疗项目药品目录：原则上执行就医地的基本医疗保险药品目录。诊疗项目和医疗服务设施标准：原则上执行就医地的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。（二）医保基金支付起付标准：执行参保地的起付标准。支付比例：执行参保地的支付比例。最高支付限额：执行参保地的最高支付限额。（三）基金支付范围符合基本医疗保险规定的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。六、费用结算与清算（一）日间结算定点医疗机构应在参保人员出院结算时，通过国家异地就医结算系统实时上传医疗费用信息，完成直接结算。（二）月度清算就医地与定点医疗机构清算：就医地经办机构每月与定点医疗机构进行费用清算。参保地与就医地清算：参保地经办机构每月与就医地经办机构进行跨省异地就医费用清算。（三）结算周期原则上每月进行一次清算，特殊情况可根据实际情况调整。七、管理与监督（一）经办机构职责参保地经办机构：负责参保人员异地就医备案、待遇审核、费用结算等工作。就医地经办机构：负责定点医疗机构的协议管理、医疗费用审核、与定点医疗机构和参保地经办机构的清算等工作。（二）定点医疗机构职责严格执行基本医疗保险政策，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。按照规定上传医疗费用信息，配合经办机构进行费用审核和结算。对参保人员的身份进行核实，防止冒名就医等行为。（三）监督检查各级医保部门应加强对跨省异地就医直接结算工作的监督检查，对违反规定的行为依法依规进行处理。八、问题处理与争议解决（一）问题处理参保人员在异地就医过程中遇到问题，可向就医地经办机构或参保地经办机构反映，相关机构应及时处理。（二）争议解决因跨省异地就医直接结算产生的争议，由参保地和就医地经办机构协商解决；协商不成的，可按照有关规定申请行政复议或提起行政诉讼。九、信息系统建设与维护（一）系统功能国家医保信息平台应具备跨省异地就医直接结算的备案管理、费用审核、结算支付、清算等功能。（二）系统维护各级医保部门应加强对医保信息系统的维护和管理，确保系统安全稳定运行。十、附则（一）解释权本办法由国家医疗保障局负责解释。（二）实施时间本办法自发布之日起施行。（三）其他本办法未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策规定执行。跨省