多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识(2025年版)

多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识(2025年版)多发磨玻璃结节样肺癌（multiplegroundglassnodulelungcancer，MGGNLC）的诊疗需整合多学科资源，涵盖胸外科、呼吸与危重症医学科、放射科、肿瘤内科、病理科、核医学科、影像科、介入科、放疗科、营养科及心理科等，通过规范化评估、精准分层及个体化干预，实现疗效最大化与损伤最小化。以下为具体诊疗建议：一、定义与流行病学多发磨玻璃结节（multiplegroundglassnodules，MGGN）指同一患者肺内存在2个及以上GGN（包括纯磨玻璃结节pGGN与混合磨玻璃结节mGGN），其中至少1个结节经病理或临床随访证实为恶性或高度疑似恶性。流行病学显示，MGGN在肺癌筛查人群中检出率约3%10%，且随低剂量CT（LDCT）普及呈上升趋势。MGGNLC多表现为多原发肺癌（multipleprimarylungcancers，MPLC），其分子特征常提示独立克隆起源，需与肺内转移鉴别。二、诊断与评估（一）影像学评估1.基础检查：所有MGGN患者需行胸部高分辨率CT（HRCT）扫描，层厚≤1mm，重组间隔≤0.5mm，需包含肺窗（窗宽15002000HU，窗位600800HU）及纵隔窗（窗宽300400HU，窗位3050HU）。2.定量分析：采用计算机辅助检测（CAD）或三维重建技术测量结节最大径、体积（推荐自动容积测量软件）、实性成分比例（CT值≥400HU为实性成分）及CT值（取结节中心区域平均CT值）。pGGN定义为全部为磨玻璃密度（CT值600200HU），mGGN定义为存在实性成分（实性成分≤结节50%为低度恶性可能，＞50%为高度恶性可能）。3.特征分析：关注结节边缘（分叶、毛刺）、内部结构（空泡征、支气管充气征）、血管征（血管穿行、扭曲）及胸膜牵拉征。其中，分叶征（深分叶＞2mm）、毛刺征（短细毛刺）、血管集束征（血管进入结节并增粗）提示恶性风险升高。4.PETCT应用：仅推荐用于实性成分≥5mm的mGGN或疑似转移评估，SUVmax≥2.5提示恶性可能，但pGGN因代谢活性低，PETCT价值有限。（二）风险分层基于结节大小、密度、生长速度及临床因素（吸烟史、肺癌家族史、既往恶性肿瘤史），将MGGN分为低、中、高风险层：低风险：所有结节均为pGGN且最大径≤5mm，或mGGN最大径≤8mm且实性成分≤3mm；无高危临床因素。中风险：pGGN最大径510mm，或mGGN最大径815mm且实性成分35mm；或存在1项高危临床因素（吸烟≥20包年、一级亲属肺癌史）。高风险：pGGN最大径＞10mm，或mGGN最大径＞15mm或实性成分＞5mm；或存在≥2项高危临床因素，或结节体积倍增时间（VDT）≤400天（体积增长≥25%）。三、随访策略（一）低风险MGGN首次发现后612个月复查HRCT，若稳定（大小、密度无变化），延长至每年1次，持续随访≥5年；若结节增大（最大径增加≥2mm或体积增加≥25%）或密度升高（出现实性成分或实性成分增加≥2mm），升级为中风险。（二）中风险MGGN首次发现后36个月复查HRCT，若稳定，612个月后复查；若进展（最大径增加≥2mm、体积增加≥25%或实性成分增加≥2mm），升级为高风险；若持续稳定2年以上，可延长至每年1次随访。（三）高风险MGGN需在3个月内复查HRCT，确认进展后启动多学科讨论（MDT），评估手术或局部治疗可行性；若患者拒绝有创检查，可考虑PETCT或穿刺活检。四、治疗决策（一）手术治疗1.手术指征：高风险MGGN中，主病灶（最大径最大、实性成分最多或生长最快）符合以下条件：①实性成分≥5mm；②体积倍增时间≤400天；③影像学高度疑似浸润性腺癌（如分叶、毛刺、血管征）。次要病灶（其他结节）需评估是否同期处理：若次要病灶为中高风险且位于同一肺叶或邻近肺段，可考虑同期切除；若为低风险，建议保留并随访。2.手术方式：优先选择亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除），切缘需≥2cm或大于结节直径（取较大值），推荐术中冰冻病理确认切缘阴性。肺叶切除仅用于主病灶位于肺门、多发结节密集分布于同一肺叶或合并肺功能储备不足需减少切除范围的矛盾情况。3.淋巴结处理：对于pGGN或mGGN实性成分≤5mm的早期病变，建议行淋巴结采样（至少3组N1淋巴结）；若实性成分＞5mm或影像学提示淋巴结转移可能，需行系统性淋巴结清扫（包括2组N2淋巴结）。（二）局部治疗1.消融治疗：适用于无法耐受手术的高风险MGGN患者（如肺功能差、合并严重基础疾病），推荐射频消融（RFA）或微波消融（MWA）。消融范围需覆盖结节边缘外510mm，术后1个月复查HRCT评估完全消融（结节内无强化），3个月后每6个月随访。2.立体定向放疗（SBRT）：用于无法手术或拒绝手术的高风险MGGN，处方剂量推荐5060Gy/5次或48Gy/4次，需保证95%靶体积覆盖≥处方剂量，同时限制正常肺组织V20≤30%、V5≤50%。（三）系统治疗仅适用于确诊为晚期MGGNLC（如存在远处转移）或多原发肺癌合并驱动基因突变的患者：驱动基因阳性：EGFR突变（19del/L858R）首选三代TKI（奥希替尼）；ALK融合首选二代TKI（阿来替尼）；ROS1融合首选克唑替尼或恩曲替尼；KRASG12C突变首选阿达格拉西布或索托拉西布。驱动基因阴性：PDL1TPS≥50%首选免疫单药（帕博利珠单抗）；TPS149%或阴性，推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类）。五、病理与分子检测1.病理诊断：多原发肺癌需满足以下标准：①组织学类型不同或相同但位于不同肺叶（或对侧肺）；②分子特征不同（如不同驱动基因突变或拷贝数变异）；③无肺外原发灶及淋巴结/远处转移。需与肺内转移鉴别（同一组织学类型、相同分子特征、存在血管/淋巴管侵犯）。2.分子检测：所有手术切除的MGGNLC标本需行至少10基因检测（EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、MET、HER2、RET、NTRK、PDL1），推荐采用二代测序（NGS）检测≥52基因panel，以明确多病灶克隆关系及指导靶向治疗。六、长期管理1.术后随访：术后2年内每6个月复查HRCT（必要时增强）、肿瘤标志物（CEA、CYFRA211）；2年后每年1次，持续终身。关注新发结节（按风险分层处理）、肺功能（术后6个月评估FEV1、DLCO）及生活质量（采用EORTCQLQLC13量表）。2.心理干预：MGGN患者焦虑/抑郁发生率约30%40%，需通过MDT团队心理科评估，必要时给予认知行为治疗（CBT）或药物干预（如舍曲林）。3.健康指导：严格戒烟（包括二手烟），避免职业暴露（如石棉、氡气），空气污染时佩戴N95口罩；营养支持推荐高蛋白饮食（1.21.5g/kg/d），合并营养不良者补充ω3脂肪酸或全营养制剂。七、特殊人群处理1.年轻患者（＜40岁）：MGGN多表现为惰性生长，需延长随访间隔（低风险每12个月，中风险每6个月），避免过度治疗；手术优先选择保留更多肺功能的亚肺叶切除。2.合并