骨盆骶髂复合体损伤临床诊疗指南(2025版)

骨盆骶髂复合体损伤临床诊疗指南(2025版)骨盆骶髂复合体由骶髂关节及其周围韧带结构组成，是连接躯干与下肢的核心力学枢纽。骶髂关节为微动关节，其稳定性依赖于前方的骶髂前韧带、后方的骶髂后短/长韧带及深层的骶髂骨间韧带，其中骶髂骨间韧带为主要抗旋转结构；后方韧带复合体（包括骶结节韧带、骶棘韧带）则在垂直方向提供稳定支持。该区域血供主要来自臀上动脉分支，神经支配涉及L4S3脊神经后支及骶丛分支，损伤时易合并腰骶干或坐骨神经损伤。损伤机制可分为高能量与低能量两类。高能量损伤多由交通伤、高处坠落等引起，暴力通过下肢或躯干传导至骨盆，导致旋转（外旋或内旋）或垂直剪切力作用于骶髂复合体；低能量损伤常见于骨质疏松患者跌倒，或长期应力累积（如运动员）导致的疲劳性损伤。根据暴力方向，旋转暴力（如外旋）易造成骶髂前韧带及前方关节囊撕裂，内旋暴力则可能引发后方韧带复合体损伤；垂直剪切暴力多导致骶骨翼骨折或骶髂关节脱位，常合并骨盆环其他部位损伤（如耻骨联合分离、耻骨支骨折）。临床表现以骶髂区疼痛为核心，患者常诉单侧或双侧臀部、下腰部剧烈疼痛，活动（如翻身、坐起）或负重时加重。典型体征包括骨盆挤压分离试验阳性（外旋应力诱发疼痛）、4字试验阳性（内旋应力诱发疼痛）、骶髂关节压痛（后方髂后上棘至骶骨间区域），严重脱位者可触及关节间隙增宽或台阶感。合并神经损伤时，可出现下肢麻木、肌力下降（如胫前肌、腓肠肌）或鞍区感觉异常；合并血管损伤（如臀上动脉撕裂）时，可表现为腹膜后血肿、失血性休克。诊断需结合影像学与临床评估。X线检查应常规拍摄骨盆正位、入口位（显示骶骨翼骨折及垂直移位）、出口位（显示骶髂关节前后移位），重点观察骶髂关节间隙（正常≤3mm）、两侧髂骨高度差异（提示垂直移位）及骶骨翼是否存在线性透亮影。CT平扫（层厚12mm）及三维重建为关键诊断手段，可清晰显示骶骨骨折线走行（如DenisⅠ区：骶孔外侧；Ⅱ区：骶孔区；Ⅲ区：骶管区）、骶髂关节脱位方向（前脱位/后脱位）及关节面压缩情况；CT三维重建还可测量移位程度（前后移位＞5mm、垂直移位＞10mm提示不稳定）。MRI对软组织损伤评估价值突出，T2加权像可显示韧带水肿（连续性中断提示完全撕裂）、骨髓水肿（提示隐匿性骨折）及神经周围高信号（提示神经损伤）。实验室检查需关注血红蛋白（评估失血）、D二聚体（筛查血栓）及骨代谢指标（指导骨质疏松治疗）。治疗需根据损伤稳定性、合并伤及患者全身情况制定个体化方案。稳定型损伤（无明显移位，旋转/垂直应力下无分离，如骶髂韧带部分撕裂、DenisⅠ区无移位骨折）首选保守治疗：绝对卧床46周（避免侧卧压迫患侧），疼痛缓解后佩戴骨盆兜或腰骶支具逐步坐起，6周后经X线确认骨痂形成可部分负重（2030kg），3个月内避免剧烈运动。镇痛采用多模式方案（非甾体抗炎药+阿片类药物，必要时神经阻滞），同时予低分子肝素抗凝（D二聚体升高者）及抗骨质疏松治疗（骨密度T值＜2.5时）。不稳定型损伤（旋转不稳定：骶髂关节分离＞5mm或耻骨联合分离＞2.5cm；垂直不稳定：垂直移位＞10mm或合并骨盆后环完全断裂）需手术干预。手术时机优先处理危及生命的合并伤（如腹腔出血、颅脑损伤），血流动力学稳定后争取在72小时内手术（早期固定可减少疼痛、降低深静脉血栓风险）。手术方式选择：①经皮骶髂螺钉固定：适用于骶髂关节脱位（前后移位≤10mm）或骶骨翼骨折（DenisⅠ/Ⅱ区），螺钉需穿越骶骨对侧皮质（骶1螺钉进针点位于髂后上棘前下方2cm，方向指向骶1椎体前中1/3，长度6080mm；骶2螺钉需更靠内侧，避免损伤骶神经）；②后路切开复位内固定：用于垂直移位明显（＞10mm）或合并骶骨粉碎骨折，采用骶骨棒或髂腰固定（L5椎弓根螺钉联合髂骨螺钉），需注意保护臀上血管（位于髂后上棘前方34cm）；③前路钢板固定：适用于骶髂关节前脱位或合并前方韧带复合体损伤，钢板置于髂骨翼前内侧，需避免损伤股外侧皮神经。神经损伤（DenisⅢ区骨折、螺钉误置压迫）需急诊行神经减压，术中电生理监测可降低医源性损伤风险。术后管理重点包括：①生命体征监测：术后24小时内每2小时记录血压、心率，警惕隐性失血（血红蛋白＜80g/L时输血）；②伤口管理：保持负压引流4872小时（每日引流量＜50ml时拔除），预防性使用抗生素（头孢呋辛1.5gq8h，疗程48小时）；③抗凝：低分子肝素（4000IUqd）至术后3周，D二聚体持续升高者延长至6周；④疼痛控制：采用PCIA（芬太尼2μg/kg+氟比洛芬酯50mg）联合局部浸润麻醉（罗哌卡因0.2%）；⑤早期康复：术后第2天开始踝泵运动（30次/小时），35天在支具保护下坐起，2周后逐步进行髋膝关节被动活动（角度＜90°），6周复查CT确认骨痂桥接后开始部分负重（4050kg），3个月后根据X线（骨折线模糊）完全负重。并发症处理需针对性干预：①深部感染（术后57天出现发热、伤口渗液）：立即行细菌培养+药敏，静脉使用广谱抗生素（万古霉素1gq12h+头孢哌酮舒巴坦3gq8h），感染控制后3个月行翻修；②内固定失败（螺钉切割、钢板断裂）：多因过早负重或骨质疏松，需更换更长螺钉（直径7.3mm升级为8.0mm）或联合骨水泥强化；③神经损伤（术后下肢麻木加重）：急诊行MRI检查，确认螺钉位置（CT三维重建），若为螺钉压迫需即刻调整；④深静脉血栓（下肢肿胀、D二聚体＞5μg/ml）：予低分子肝素抗凝（剂量加倍），下肢静脉超声证实血栓者加用华法林（INR目标2.03.0）。康复需遵循“结构愈合功能重建重返生活”三阶段原则。结构愈合期（术后06周）以保护固定结构为主，重点进行核心肌群等长收缩（腹横肌、多裂肌）及下肢无负重肌力训练（股四头肌等长收缩）；功能重建期（612周）逐步增加负重（从20%体重开始，每2周增加10%