中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南(2025版)

中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南(2025版)嗜酸性粒细胞增多症（hypereosinophilia,HE）定义为外周血嗜酸性粒细胞绝对值（absoluteeosinophilcount,AEC）≥1.5×10⁹/L并持续超过6个月（或虽未达6个月但已出现器官系统损害证据）。根据病因学，HE分为原发性（克隆性）、继发性（反应性）、特发性（未明确原因）及器官特异性嗜酸性疾病四大类。诊断标准与流程第一步：确认嗜酸性粒细胞增多需通过两次以上外周血涂片分类计数（间隔至少1周）确认AEC≥1.5×10⁹/L，排除假性升高（如应激状态、标本采集不当导致的细胞聚集）。手工分类需观察嗜酸性粒细胞形态，注意是否存在幼稚细胞、颗粒异常（如脱颗粒、空泡）或原始细胞。第二步：系统病史采集与体格检查重点询问：①症状持续时间及器官受累表现（发热、体重下降提示炎症或肿瘤；咳嗽、呼吸困难提示肺受累；腹痛、腹泻提示胃肠受累；肌痛、肌无力提示肌肉或心脏受累；皮疹、瘙痒提示皮肤受累）；②用药史（近期是否使用L色氨酸、β内酰胺类抗生素、抗癫痫药等可能诱发HE的药物）；③寄生虫暴露史（如热带地区旅居、生食史）；④过敏史（哮喘、特应性皮炎病史）；⑤家族史（家族性嗜酸性粒细胞增多症可能）。体格检查需关注：皮肤（荨麻疹、结节、溃疡）、呼吸系统（哮鸣音、湿啰音）、心血管系统（心脏杂音、颈静脉怒张、下肢水肿）、腹部（肝脾肿大、压痛）、神经系统（肌力减退、感觉异常）。第三步：实验室与辅助检查1.基础检查：全血细胞计数+分类（手工复核）、外周血涂片形态学分析；肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）（升高提示肌肉或心脏损伤）、免疫球蛋白（IgE升高提示过敏或寄生虫感染）。2.克隆性与恶性疾病筛查：骨髓穿刺涂片（观察嗜酸性粒细胞比例、形态及其他造血细胞异常）、骨髓活检（评估纤维化程度）、流式细胞术（检测异常免疫表型，如CD3⁻CD4⁺T细胞克隆）、细胞遗传学（染色体核型分析）及分子生物学检测（FIP1L1PDGFRA融合基因[FISH或RTPCR]、其他酪氨酸激酶融合基因如PCM1JAK2、ETV6ABL1，JAK2V617F、FLT3ITD等突变）。3.继发性因素排查：①寄生虫检测：粪便虫卵/幼虫检查（连续3次）、血清学抗体（抗弓形虫、旋毛虫、血吸虫、丝虫IgG/IgE），必要时组织活检找虫体；②过敏与自身免疫：过敏原筛查（皮肤点刺试验或血清sIgE）、自身抗体（ANA、抗dsDNA、ANCA）；③药物相关性：评估可疑药物与HE发生的时间关联性，必要时行药物激发试验（需严格评估风险）。4.器官受累评估：①心脏：心肌肌钙蛋白、NTproBNP、心脏超声（评估心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能、心包积液）、心脏MRI（延迟钆增强提示心肌纤维化）；②肺：胸部高分辨率CT（HRCT，观察肺浸润、间质性改变）、肺功能（弥散功能、通气功能）；③胃肠：胃镜/肠镜（观察黏膜充血、糜烂、溃疡，活检病理显示嗜酸性粒细胞浸润≥20个/高倍视野）；④神经系统：神经电生理（肌电图、神经传导速度）、头颅MRI（排查脑实质或脑膜病变）。第四步：分类诊断原发性HE：存在克隆性证据（如FIP1L1PDGFRA融合基因阳性、骨髓增殖性肿瘤相关突变、CD3⁻CD4⁺T细胞克隆），或符合慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）诊断标准（原始细胞≥2%但<20%，或存在明确克隆标志且AEC≥1.5×10⁹/L）。继发性HE：明确原发病因（如寄生虫感染、过敏性疾病、自身免疫病[如嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA]、药物反应、实体瘤或淋巴瘤）。特发性HE（HES）：排除所有已知原因且AEC≥1.5×10⁹/L伴器官损害（如心、肺、胃肠、皮肤等）。器官特异性嗜酸性疾病：仅单一器官受累（如嗜酸性胃肠炎、嗜酸性肺炎），AEC可正常或轻度升高（<1.5×10⁹/L）。治疗原则与方案一、病因治疗继发性HE优先治疗原发病：①寄生虫感染：阿苯达唑（400mgbid×714d）或伊维菌素（200μg/kg单剂，用于丝虫病）；②过敏性疾病：避免过敏原，抗组胺药（如西替利嗪10mgqd），中重度哮喘加用吸入性糖皮质激素（如布地奈德320μgbid）；③药物相关性：立即停用可疑药物，必要时短期口服泼尼松（0.5mg/kg/d×12周）；④自身免疫病（如EGPA）：诱导缓解期用泼尼松（1mg/kg/d）联合环磷酰胺（2mg/kg/d），维持期用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）或甲氨蝶呤（1520mg/w）；⑤肿瘤相关：针对原发病行化疗（如淋巴瘤用CHOP方案）或手术切除。二、原发性与特发性HE的治疗1.靶向治疗：FIP1L1PDGFRA阳性者首选伊马替尼（100mgqd），治疗2周内AEC通常显著下降，3个月后评估分子缓解（FISH或RTPCR转阴），维持治疗至少2年；若融合基因持续阳性或复发，可增加剂量至400mgqd（需监测骨髓抑制及水肿）。其他酪氨酸激酶融合基因阳性者（如PCM1JAK2）选择相应靶向药（如芦可替尼20mgbid）。2.糖皮质激素：用于无明确驱动基因的CEL、HES或器官受累（如心脏、肺、胃肠）患者。初始剂量泼尼松0.51mg/kg/d（最大60mg/d），AEC正常后每24周减510mg，维持量510mg/d（总疗程≥6个月）。激素抵抗或依赖者需联合二线药物。3.二线治疗：①羟基脲：用于激素不耐受或耐药者，起始剂量5001000mg/d，根据AEC调整（目标AEC<0.5×10⁹/L），需监测血常规（避免中性粒细胞减少）；②干扰素α：35MU皮下注射qd，适用于年轻患者（注意流感样症状、抑郁等副作用）；③生物制剂：抗IL5单抗（美泊利珠单抗100mg皮下注射q4w或瑞利珠单抗300mg皮下注射q4w），用于激素依赖或难治性HES，可减少激素用量（证据等级Ⅰa）；④mTOR抑制剂（西罗莫司12mg/d）：用于CD3⁻CD4⁺T细胞克隆相关HES。三、器官特异性治疗心脏受累：存在心内膜炎或附壁血栓者需抗凝治疗（华法林INR23或新型口服抗凝药如利伐沙班20mgqd），严重心功能不全加用利尿剂（呋塞米2040mgqd）、ACEI（如依那普利5mgbid）；心肌纤维化导致瓣膜病变者需心外科评估手术（如瓣膜置换）。肺受累：间质性肺病患者除激素外可加用尼达尼布（150mgbid）或吡非尼酮（801mgtid），合并哮喘者联用β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。胃肠受累：嗜酸性胃肠炎需质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid）联合激素，严重腹泻者予要素饮食或肠外营养；狭窄或梗阻者考虑内镜下扩张或手术。皮肤受累：局部用强效激素软膏（如卤米松qd），顽固皮疹加用光疗（PUVA）或口服抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）。监测与随访治疗后24周监测AEC、血常规、肝肾功能，稳定后每13个月复查；心脏受累者每36个月查心脏超声、NTproBNP；肺受累者每612个月行胸部HRCT及肺功能；长期激素使用者监测骨密度（每12个月）、血糖（每3个月）；靶向药治疗者定期检