早产临床防治指南(2026版)

早产临床防治指南(2026版)早产定义为妊娠满28周但不足37周（196258天）的分娩，其中妊娠2831+6周为极早产，3233+6周为早期早产，3436+6周为晚期早产。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，针对早产的高危因素评估、预防策略及临床管理提出具体建议。一、高危因素评估与动态监测1.孕前及孕早期高危因素筛查：重点关注既往早产史（尤其是≤32周的早产或≥2次早产史）、宫颈手术史（如LEEP/锥切术后宫颈长度<25mm风险增加）、子宫畸形（纵隔子宫、单角子宫等）、辅助生殖技术（ART）受孕（多胎及单胎早产风险均升高）、生殖道感染史（如细菌性阴道病、衣原体感染）、吸烟/酗酒史、社会心理因素（如压力过大、贫困）及营养状况（低体重指数、贫血）。对有≥1项高危因素者，需纳入早产高风险管理队列。2.孕期动态监测指标：宫颈长度（CL）测量：推荐对单胎妊娠有早产史者，于1624周每2周经阴道超声测量CL（膀胱排空后，取宫颈内口至外口的最短距离）；无早产史但合并多胎妊娠、ART受孕或子宫畸形者，于1822周首次测量，之后每4周复查。CL<25mm为短宫颈，提示早产风险显著升高（单胎风险约20%30%，双胎约40%50%）。胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：适用于有早产症状（如规律宫缩、阴道分泌物增多）但CL≥25mm的孕妇，检测时间窗为2234周。fFN阴性（<50ng/mL）可排除714天内早产（阴性预测值>99%），阳性者需结合CL进一步评估。其他生物标志物：唾液或尿液中前列腺素代谢物、血清基质金属蛋白酶9（MMP9）等可作为补充，但临床常规应用证据尚不充分。二、早产一级与二级预防策略1.一级预防（低危人群）：健康宣教：孕前及孕早期指导戒烟戒酒、避免过度劳累（如每周工作>40小时或长时间站立）、均衡营养（推荐每日摄入钙10001300mg、ω3脂肪酸≥200mg）。感染防控：孕早期筛查并治疗细菌性阴道病（BV）、沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染（推荐甲硝唑400mgbid×7天治疗BV，阿奇霉素1g单次口服治疗衣原体感染）；无症状菌尿需彻底治疗（如头孢类抗生素×7天），避免上行感染诱发早产。2.二级预防（高危人群）：孕激素应用：单胎妊娠有≥1次早产史（≤36周）且当前CL≥20mm者，推荐自1620周起肌注17α羟己酸孕酮（17OHPC）250mg/周，至36周停药；对CL<25mm的单胎孕妇（无论是否有早产史），推荐阴道用黄体酮凝胶90mg/日（或微粒化黄体酮胶囊200mgbid），至34周或CL≥25mm时停药。双胎妊娠常规应用孕激素预防早产证据不足，仅推荐CL<20mm者个体化使用（如阴道黄体酮）。宫颈环扎术：适应症：①有≥1次早产/中孕流产史且当前CL<25mm（治疗性环扎）；②超声提示宫颈进行性缩短（如2周内CL减少>30%）或宫颈扩张（漏斗形成>50%）；③既往宫颈环扎术成功史（预防性环扎）。技术选择：首选经阴道环扎（McDonald或Shirodkar术式），最佳手术时间为1214周（预防性）或1424周（治疗性）；经腹环扎仅用于经阴道环扎失败、宫颈解剖异常（如宫颈缺如）或妊娠前已诊断宫颈机能不全者。术后需监测CL及感染指标，若出现规律宫缩、胎膜早破或严重感染（如发热、白细胞升高），需及时拆除环扎线。宫颈托：适用于CL<25mm的单胎孕妇（尤其是拒绝或不耐受孕激素者），推荐在1424周放置，每4周评估宫颈变化，若CL增长≥5mm可继续使用，否则需联合孕激素。三、早产临产的识别与处理1.诊断标准：妊娠2836+6周出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟内≥8次），伴宫颈进行性改变（扩张≥1cm或缩短≥80%）；或宫颈已扩张≥2cm（无论宫缩频率）。需排除假临产（宫缩无规律性、宫颈无变化）及感染诱发的宫缩（如绒毛膜羊膜炎）。2.宫缩抑制剂应用：目标为延长妊娠48小时，以完成糖皮质激素治疗及转运至有新生儿重症监护（NICU）的医院。一线药物：硝苯地平（钙通道阻滞剂），首剂20mg口服，之后1020mg每68小时维持（24小时最大剂量120mg），禁忌症为低血压（收缩压<90mmHg）或心功能不全。二线药物：阿托西班（缩宫素受体拮抗剂），首剂6.75mg静脉推注，之后18mg/h维持3小时，再6mg/h维持至45小时（总疗程≤48小时），适用于对硝苯地平不耐受或有禁忌症者（如哮喘）。谨慎使用药物：吲哚美辛（前列腺素合成酶抑制剂），仅用于妊娠<32周且无胎儿窘迫迹象者，首剂50100mg口服，之后25mg每6小时维持（总疗程≤48小时），需监测胎儿动脉导管血流（用药>48小时或32周后使用可能增加早闭风险）。不推荐药物：β2受体激动剂（如利托君）因心血管副作用（心悸、肺水肿）风险高，仅作为二线备选。3.糖皮质激素促胎肺成熟：所有妊娠2434周有早产风险的孕妇，推荐单疗程治疗（地塞米松6mg肌肉注射q12h×4次，或倍他米松12mg肌肉注射q24h×2次）。若首次疗程后≥7天仍未分娩且妊娠<34周，可考虑重复1个疗程（最多2个疗程）；34+036+6周孕妇，若存在胎儿肺发育延迟高危因素（如糖尿病、使用激素治疗），可个体化使用。4.感染预防与治疗：所有早产临产孕妇需筛查GBS（妊娠3537周已筛查者参考结果），未筛查或结果阳性者，分娩时予青霉素G500万U静脉推注，之后250万Uq4h直至分娩；青霉素过敏者改用头孢唑林2g静脉推注q8h，或克林霉素900mgq8h（需确认GBS对克林霉素敏感）。四、早产分娩管理1.分娩方式选择：无剖宫产指征的早产单胎（头位）推荐阴道分娩；臀位早产（≤34周）可考虑剖宫产（需权衡新生儿颅内出血风险与手术并发症）；双胎分娩方式需根据胎位（头头位首选阴道分娩，头臀位个体化评估）及孕周决定。2.产时监护：持续胎心监护（电子监护或听诊q15分钟），注意识别胎儿窘迫（如晚期减速、基线变异减少）；第二产程避免过度使用腹压（可采用低位产钳或胎头吸引辅助），减少新生儿颅内出血风险。3.新生儿科协作：提前通知NICU团队到场，准备早产儿复苏（保暖、清理气道、正压通气）；出生后立即评估Apgar评分，必要时转入NICU进行呼吸支持（如CPAP或机械通气）、营养管理（早期微量喂养）及并发症防治（如新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血）。五、特殊人群管理1.多胎妊娠：双胎早产风险约50%（其中≤32周早产占10%15%），管理重点为早孕期确定绒毛膜性（双绒毛膜双胎早产风险低于单绒毛膜）、规律监测CL（每2周经阴道超声）及预防感染（避免性生活至34周）。三胎及以上妊娠推荐在3234周计划性分娩（根据母胎情况调整）。2.辅助生殖技术（ART）受孕：ART单胎早产风险较自然妊娠高30%50%，可能与子宫内膜容