脑内血肿个案护理

脑内血肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，56岁，已婚，农民。因“头部外伤后意识障碍伴呕吐3小时”于2025年7月12日15:30入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）发病及入院情况患者3小时前在田间劳作时不慎从2米高的田埂坠落，头部撞击地面，当即出现意识模糊，呼之能应，但言语含糊，伴有恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。家属发现后急送当地卫生院，行头颅CT示：右侧基底节区脑内血肿，量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm。为求进一步诊治，转至我院急诊科，急诊以“脑内血肿”收入神经外科病房。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。头皮未见明显裂伤，右侧额部有一约4cm×5cm头皮血肿，触痛明显。（三）辅助检查头颅CT（2025年7月12日，外院）：右侧基底节区可见不规则高密度影，边界清，大小约4.0cm×3.5cm×3.0cm，CT值65-80Hu，周围可见低密度水肿带，中线结构向左移位约0.5cm，脑室系统受压。血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78.5%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）病情评估患者目前存在脑内血肿，量约30ml，伴有中线移位，处于嗜睡状态，肢体肌力下降，存在颅内压增高风险。同时有高血压病史，需密切监测血压变化，预防血肿扩大。头皮血肿提示头部有直接撞击，需警惕潜在的颅骨骨折等情况。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与脑内血肿导致脑组织受压、脑水肿有关患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分12分，对周围环境反应迟钝，不能准确配合检查和治疗，符合急性意识障碍的表现。（二）颅内压增高：与脑内血肿、脑水肿有关患者有呕吐症状，头颅CT示脑内血肿量30ml，中线结构移位，提示存在颅内压增高。（三）肢体活动障碍：与脑内血肿累及运动中枢有关左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，影响患者的自主活动，存在肢体活动障碍。（四）有受伤的风险：与意识障碍、肢体活动障碍有关患者意识不清，肢体活动能力下降，在翻身、移动过程中容易发生坠床、擦伤等意外受伤情况。（五）潜在并发症：脑疝、颅内感染、上消化道出血、压疮等脑内血肿若进一步扩大，颅内压持续升高可导致脑疝；患者需卧床休息，活动减少，可能引发压疮；应激状态下有发生上消化道出血的风险；若有侵入性操作，还可能导致颅内感染。（六）焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关家属因患者突发重病，对病情发展和治疗效果不了解，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。三、护理计划与目标（一）针对急性意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态变化，每30分钟观察一次GCS评分；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；维持有效的氧供，遵医嘱给予氧气吸入。目标：入院72小时内患者意识状态稳定或逐渐好转，GCS评分提高至13分及以上；未发生窒息等并发症。（二）针对颅内压增高护理计划：严密监测生命体征，尤其是血压、脉搏、呼吸的变化；遵医嘱使用脱水剂（20%甘露醇250ml，每6小时一次静脉滴注）；保持患者头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流；避免一切可能引起颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、便秘等。目标：患者颅内压控制在正常范围（成人颅内压70-200mmH₂O），呕吐症状减轻或消失；72小时内头颅CT复查示血肿无明显扩大，中线移位无加重。（三）针对肢体活动障碍护理计划：每2小时协助患者翻身一次，保持肢体功能位；进行肢体被动活动，每个肢体各关节进行屈伸、旋转等运动，每次15-20分钟，每日3-4次；指导患者进行主动运动训练，如握手、抬腿等，根据患者耐受程度逐渐增加活动量。目标：住院期间患者肢体肌肉无萎缩，关节活动度保持正常；2周内右侧肢体肌力提高至4级，左侧肢体肌力恢复至5级。（四）针对有受伤的风险护理计划：床栏拉起并固定，在床栏两侧放置软枕；将患者常用物品放在伸手可及的地方；协助患者移动时动作轻柔，避免拖拽；必要时使用约束带，约束带松紧适宜，每2小时松解一次，观察局部皮肤情况。目标：住院期间患者未发生坠床、擦伤等意外伤害。（五）针对潜在并发症脑疝：严密观察瞳孔变化，每小时观察一次瞳孔大小、形态及对光反射；监测颅内压变化，若患者出现意识障碍加深、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等脑疝先兆症状，立即报告医生并配合抢救。目标：住院期间不发生脑疝。颅内感染：严格执行无菌操作，尤其是进行导尿、静脉穿刺等操作时；保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换；观察患者体温变化，每4小时测体温一次，若体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。目标：住院期间患者体温正常，无颅内感染征象。上消化道出血：观察患者呕吐物颜色、性质及量，观察大便颜色，定期监测大便潜血试验；遵医嘱使用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑40mg，每日一次静脉滴注）。目标：住院期间患者无呕血、黑便等上消化道出血表现。压疮：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、污染的衣物和床单；每2小时翻身一次，翻身时避免推、拉、拖等动作；对骨隆突处进行按摩，促进局部血液循环，使用气垫床。目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（六）针对家属焦虑护理计划：主动与家属沟通，向家属介绍患者的病情、治疗方案及预后情况，解答家属的疑问；鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持；指导家属参与患者的护理，如协助翻身、按摩等，增强家属的信心。目标：3天内家属焦虑情绪减轻，能积极配合医护人员进行治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理入院后立即给予患者心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。每30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分。患者入院时GCS评分12分，呈嗜睡状态，呼之能应。给予氧气吸入，流量2L/min，保持血氧饱和度在95%以上。患者口腔内有呕吐物残留，立即用吸引器清理干净，防止误吸。7月13日8:00，患者意识状态较前好转，GCS评分13分（E4V4M5），能简单回答问题。继续密切观察意识变化，12:00时GCS评分仍为13分，病情稳定。（二）颅内压增高的护理患者入院后即遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注，30分钟内滴完，每6小时一次。保持患者头部抬高15°-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。严密监测生命体征，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸。7月12日16:00，患者血压155/98mmHg，脉搏85次/分，呼吸21次/分，无呕吐。19:00，患者出现一次呕吐，量约100ml，为胃内容物，立即清理呕吐物，安抚患者，监测血压160/100mmHg，遵医嘱加快甘露醇滴注速度，30分钟后患者血压降至145/90mmHg，未再呕吐。7月13日6:00，遵医嘱复查头颅CT，示右侧基底节区脑内血肿量约28ml，中线结构向左移位约0.4cm，较前略有好转。继续给予甘露醇脱水治疗，监测颅内压相关指标，患者未再出现呕吐症状。（三）肢体活动障碍的护理入院后协助患者取平卧位，将右侧肢体摆放于功能位，垫软枕支撑。每2小时协助患者翻身一次，翻身时注意保持头部稳定，避免剧烈晃动。从7月12日17:00开始进行肢体被动活动，右侧肢体各关节进行屈伸、旋转等运动，每次15分钟，每日4次；左侧肢体同样进行被动活动，每次20分钟，每日3次。7月13日开始指导患者进行主动运动，患者左侧肢体可自主轻微活动，右侧肢体只能轻微移动。协助患者进行握手训练，家属握住患者右侧手，引导其进行抓握动作，每次10分钟，每日3次。同时指导患者进行抬腿训练，左侧下肢可抬离床面约10cm，右侧下肢只能抬离床面约5cm，每次训练10分钟，每日3次。（四）预防受伤的护理病床两侧床栏全部拉起并固定，在床栏外侧包裹软布，防止患者碰撞受伤。将呼叫器、水杯等常用物品放在患者左侧床头柜上，方便患者取用。协助患者翻身、移动时，动作轻柔，由两名护士共同操作，一人固定头部，一人协助翻身，避免拖拽患者。7月12日夜间，患者出现躁动，遵医嘱使用约束带约束双上肢，约束带松紧适宜，每2小时松解一次，观察局部皮肤无异常。7月13日患者躁动缓解，去除约束带，未发生任何意外伤害。（五）潜在并发症的预防与护理脑疝的预防：每小时观察患者瞳孔变化，记录瞳孔大小、形态及对光反射。7月12日18:00，患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。22:00，右侧瞳孔直径3.0mm，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射均灵敏。7月13日全天瞳孔无明显变化，未出现脑疝先兆症状。颅内感染的预防：严格执行无菌操作，静脉穿刺时严格消毒皮肤，导尿时采用无菌技术。患者头部无伤口，无需更换敷料。每4小时测量体温一次，7月12日体温波动在36.5-37.2℃之间，7月13日体温36.8-37.0℃，无发热症状。上消化道出血的预防：观察患者呕吐物为胃内容物，无咖啡色及血性物。每日观察大便颜色，为黄色软便。7月13日监测大便潜血试验阴性。遵医嘱继续使用奥美拉唑静脉滴注，预防上消化道出血。压疮的预防：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤两次，更换清洁衣物和床单。每2小时翻身一次，翻身时检查皮肤情况，对骶尾部、髋部等骨隆突处进行按摩，每次5分钟。使用气垫床，调节适宜压力。7月12日至13日，患者皮肤完整，无压疮发生。（六）家属焦虑的护理入院后主动与患者家属沟通，向其详细介绍患者的病情、目前的治疗方案及可能的预后，用通俗易懂的语言解释头颅CT检查结果。家属表示担心患者会留下后遗症，护士耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励，告知目前患者病情稳定，只要积极配合治疗和护理，大部分患者恢复情况较好。指导家属协助护士进行患者的肢体活动和翻身，家属积极参与，情绪逐渐稳定。7月13日与家属沟通时，家属焦虑情绪明显减轻，能主动询问患者的护理要点。五、效果评价与数据分析（一）急性意识障碍护理效果入院时GCS评分12分，7月13日8:00GCS评分13分，12:00GCS评分13分，7月14日8:00GCS评分14分（E4V5M5），患者意识状态逐渐好转，达到预期目标。期间未发生窒息等并发症，效果良好。（二）颅内压增高护理效果患者入院后呕吐1次，经治疗后未再呕吐。7月13日6:00头颅CT示血肿量较前减少2ml，中线移位减少0.1cm。血压波动在140-160/90-100mmHg之间，在使用甘露醇后血压能控制在相对稳定范围。颅内压虽未直接测量，但从症状和影像学检查来看，颅内压得到有效控制，达到预期目标。（三）肢体活动障碍护理效果7月14日评估患者肢体肌力，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力3+级，较入院时有所改善。患者肢体未出现肌肉萎缩，关节活动度正常，朝着预期目标进展。（四）预防受伤护理效果住院期间患者未发生坠床、擦伤等意外伤害，达到预期目标。（五）潜在并发症预防效果脑疝：住院期间患者瞳孔无异常变化，未出现脑疝先兆症状，达到预期目标。颅内感染：患者体温始终正常，无头痛、颈项强直等颅内感染征象，达到预期目标。上消化道出血：患者无呕血、黑便，大便潜血试验阴性，达到预期目标。压疮：患者皮肤完整，无压疮发生，达到预期目标。（六）家属焦虑护理效果7月14日与家属沟通，家属表示对患者病情有了一定了解，焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点对患者意识状态和瞳孔变化观察及时、细致，能准确记录GCS评分，为医生判断病情提供了可靠依据。甘露醇使用规范，严格控制滴注速度，确保了脱水效果，有效控制了颅内压。肢体功能锻炼开展及时，被动活动和主动活动相结合，促进了患者肢体功能的恢复。与家属沟通到位，及时缓解了家属的焦虑情绪，取得了家属的配合。（二）存在的问题与不足在患者躁动时，使用约束带虽然起到了预防受伤的作用，但患者可能会有不适感，未能及时给予更多的心理安慰和解释。肢体功能锻炼的方法和强度可以进一步优化，目前主要以基础活动为主，缺乏个性化的锻炼方案。对患者饮食指导不够及时，患者入院后主要给予流质饮食，但未根据患者病情和营养状况制定详细的饮食计划。（三）改进措施对于躁动患者，在使用约束带前，应向患者（