脑疝个案护理

脑疝个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民。因“头部外伤后意识模糊3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，平日规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。（二）发病经过患者3小时前在田间劳作时不慎从2米高的田埂坠落，头部撞击硬物，当即出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急送往我院。急诊行头颅CT检查后以“急性硬膜外血肿、脑疝”收入神经外科ICU。（三）入院时评估意识状态：嗜睡状态，GCS评分10分（E3V3M4），呼之能睁眼，言语含糊，可遵嘱完成简单动作。生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神经系统体征：双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反射左侧灵敏，右侧迟钝。双侧肢体肌力：左侧4级，右侧3级，肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：（1）头颅CT（2025年3月10日14:00）：右侧颞顶部颅骨内板下可见梭形高密度影，范围约5.0cm×3.5cm×2.0cm，CT值65-80Hu，邻近脑组织受压移位，中线结构向左偏移约1.5cm，右侧侧脑室受压变窄，提示右侧颞顶部急性硬膜外血肿，脑疝形成。（2）血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.8g/L。（4）血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。其他：患者入院时头部可见右侧颞顶部约3cm长头皮裂伤，有少量渗血，无活动性出血。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。（四）治疗经过患者入院后立即完善术前准备，于2025年3月10日16:30在全麻下行“右侧颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2U，手术历时2小时。术后带气管插管返回神经外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、止血、抗感染、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）急性颅内压增高：与颅内血肿、脑组织损伤及脑水肿有关诊断依据：患者有头部外伤史，头颅CT示右侧颞顶部急性硬膜外血肿，中线结构向左偏移约1.5cm，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，GCS评分10分。（二）意识障碍：与脑损伤、脑疝有关诊断依据：患者入院时处于嗜睡状态，呼之能应但回答不切题，GCS评分10分。（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管、咳嗽反射减弱有关诊断依据：患者意识模糊，术后带气管插管，咳嗽反射减弱，无法有效排痰。（四）潜在并发症：颅内再出血、脑水肿加重、颅内感染、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等诊断依据：脑疝患者病情危重，术后存在多种并发症发生的风险，如颅内再出血与手术部位止血不彻底、血压波动有关；脑水肿加重与脑损伤后的炎症反应有关；颅内感染与手术操作、脑脊液漏有关；肺部感染与气管插管、咳嗽反射减弱、卧床有关；压疮与长期卧床、营养不良有关；深静脉血栓形成与长期卧床、肢体活动减少有关。（五）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、禁食、机体代谢率增高有关诊断依据：患者术后需要禁食一段时间，且脑损伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加。（六）有受伤的风险：与意识障碍、肢体活动障碍有关诊断依据：患者意识模糊，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，存在坠床、跌倒等受伤的风险。（七）焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关诊断依据：家属对患者的病情感到担忧，表现出紧张、焦虑情绪，多次向医护人员询问患者的预后情况。三、护理计划与目标（一）针对急性颅内压增高护理计划：密切监测患者的意识、瞳孔、生命体征变化，遵医嘱使用脱水药物，维持合适的体位，避免颅内压增高的诱发因素。护理目标：（1）患者颅内压控制在20mmHg以下。（2）双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。（3）头痛、呕吐等颅内压增高症状得到缓解。（二）针对意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态的变化，做好GCS评分，及时发现病情变化。护理目标：患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，最终恢复清醒。（三）针对清理呼吸道无效护理计划：做好呼吸道护理，保持呼吸道通畅，及时吸痰，预防肺部感染。护理目标：（1）患者呼吸道通畅，无痰液堵塞。（2）血氧饱和度维持在95%以上。（3）未发生肺部感染。（四）针对潜在并发症护理计划：加强病情观察，做好各项预防措施，如监测血压、观察引流液的颜色和量、严格无菌操作、协助患者翻身叩背、进行肢体功能锻炼、加强营养支持等。护理目标：患者未发生颅内再出血、脑水肿加重、颅内感染、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。（五）针对营养失调护理计划：根据患者的病情，尽早给予营养支持，先给予肠外营养，待患者胃肠功能恢复后逐渐过渡到肠内营养。护理目标：患者营养状况得到改善，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定。（六）针对有受伤的风险护理计划：加强安全防护措施，如使用床档、约束带，将患者的肢体置于功能位等。护理目标：患者未发生坠床、跌倒等意外伤害。（七）针对家属焦虑护理计划：与家属进行有效的沟通，及时向家属告知患者的病情变化和治疗进展，给予心理支持和安慰。护理目标：家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）急性颅内压增高的护理病情监测：持续心电监护，每15-30分钟观察患者的意识状态、瞳孔变化，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录GCS评分。若患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等颅内压增高加重的表现，立即报告医生，并做好抢救准备。用药护理：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，每日4次；静脉推注呋塞米20mg，每日2次，以降低颅内压。用药期间密切观察患者的尿量、肾功能及电解质变化，防止出现肾功能损害和电解质紊乱。体位护理：将患者床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者头部中立位，避免头部过度屈曲、扭转或后仰，以免影响颅内静脉回流。避免诱发因素：保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素。对烦躁不安的患者，遵医嘱给予镇静药物，如地西泮10mg肌内注射。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，避免缺氧和二氧化碳潴留导致颅内压增高。（二）意识障碍的护理病情观察：每小时观察患者的意识状态，通过呼唤、疼痛刺激等方式评估患者的反应，准确记录GCS评分。观察患者的语言反应、肢体活动情况，判断意识障碍的程度是否有改善或加重。安全护理：使用床档保护患者，防止坠床。对躁动不安的患者，适当使用约束带约束肢体，但约束带的松紧要适宜，避免过紧影响血液循环或过松导致患者自行挣脱。在患者床头放置醒目的标识，提醒医护人员和家属注意患者的安全。生活护理：做好患者的口腔护理、皮肤护理、会阴部护理等，保持患者清洁舒适。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮的发生。保持患者肢体处于功能位，防止关节挛缩和畸形。（三）清理呼吸道无效的护理呼吸道管理：保持气管插管通畅，妥善固定气管插管，每班测量气管插管外露长度并记录，防止插管移位或脱出。每2小时听诊患者双肺呼吸音，观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化。吸痰护理：当患者出现咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降等情况时，及时给予吸痰。吸痰前给予高浓度氧气吸入2分钟，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后密切观察患者的生命体征变化。气道湿化：遵医嘱给予气道湿化，使用加热湿化器，保持气道湿化温度在37℃左右，湿度在100%。每日更换湿化器内的蒸馏水，定期消毒湿化器，防止感染。协助排痰：病情允许时，每2小时协助患者翻身、叩背，促进痰液排出。叩背时从下往上、由外向内轻轻叩击患者的背部，力度适中。（四）潜在并发症的预防与护理颅内再出血的预防与护理：密切监测患者的血压变化，维持血压稳定在120-140/80-90mmHg之间。避免患者情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素。观察患者的引流液颜色、性质和量，若引流液出现鲜红色、量突然增多，提示可能发生颅内再出血，立即报告医生，并做好手术准备。脑水肿加重的预防与护理：遵医嘱使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，观察药物的疗效和不良反应。保持患者呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。控制患者的体温，若体温超过38.5℃，给予物理降温或药物降温，避免高热加重脑水肿。颅内感染的预防与护理：严格无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。观察手术切口有无红肿、热痛等感染征象，若出现异常，及时报告医生。遵医嘱合理使用抗生素，预防颅内感染。肺部感染的预防与护理：加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，及时吸痰，定期进行气道湿化。协助患者翻身、叩背，促进痰液排出。遵医嘱定期进行痰培养和药敏试验，根据结果合理使用抗生素。监测患者的体温、血常规等指标，及时发现肺部感染的迹象。压疮的预防与护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、尿湿的衣物和床单。使用气垫床或防压疮垫，减轻局部压力。观察患者皮肤有无红肿、破损等压疮征象，若出现异常，及时采取相应的护理措施。深静脉血栓形成的预防与护理：协助患者进行肢体功能锻炼，如被动活动四肢关节、按摩下肢肌肉等，促进血液循环。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等深静脉血栓形成的迹象，若出现异常，及时报告医生，并进行下肢血管超声检查。遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。（五）营养失调的护理营养支持：术后第1天给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，保证患者的能量和营养需求。术后第3天，患者胃肠功能恢复，开始给予肠内营养支持，通过鼻胃管输注肠内营养制剂，初始剂量为50ml/h，根据患者的耐受情况逐渐增加剂量，最大剂量不超过120ml/h。监测营养状况：定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，评估患者的营养状况。根据监测结果调整营养支持方案，确保患者获得足够的营养。并发症预防：观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等肠内营养并发症，若出现异常，及时调整肠内营养制剂的种类、剂量和输注速度。保持鼻胃管通畅，每次输注前后用温开水冲洗鼻胃管，防止堵塞。（六）有受伤风险的护理安全防护：使用床档保护患者，防止坠床。在患者躁动时，适当使用约束带约束肢体，但要注意约束带的松紧度，避免影响血液循环。将患者的床单位整理干净，避免有杂物，防止患者受伤。功能位摆放：保持患者肢体处于功能位，如肩关节外展50°、前屈30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，髋关节伸直，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°，防止关节挛缩和畸形。环境安全：保持病房安静、整洁、光线适宜，避免强光和噪音刺激。在患者床旁放置呼叫器，方便患者或家属及时呼叫医护人员。（七）家属焦虑的护理沟通与信息支持：主动与家属沟通，每日常规向家属告知患者的病情变化、治疗进展和护理措施，让家属了解患者的情况。耐心解答家属的疑问，用通俗易懂的语言解释医学术语和治疗方案，减轻家属的顾虑。心理支持：倾听家属的诉说，理解家属的感受，给予家属心理安慰和支持。鼓励家属表达自己的情绪，帮助家属缓解焦虑、紧张等不良情绪。提供帮助：为家属提供必要的帮助，如协助家属办理各种手续、提供住宿信息等，让家属感受到医护人员的关心和支持。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、按摩等，增强家属的信心。五、效果评价与数据分析（一）急性颅内压增高的护理效果评价颅内压监测：患者术后第1天颅内压为25mmHg，经过脱水降颅压治疗后，术后第2天颅内压降至18mmHg，术后第3天颅内压降至15mmHg，术后第7天颅内压稳定在12mmHg左右，达到了颅内压控制在20mmHg以下的目标。瞳孔变化：患者入院时双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝。术后第1天，右侧瞳孔直径缩小至4mm，对光反射较前灵敏；术后第2天，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏，达到了预期目标。症状缓解：患者入院时存在头痛、呕吐等颅内压增高症状，经过治疗和护理后，术后第1天头痛、呕吐症状明显缓解，术后第2天症状基本消失。（二）意识障碍的护理效果评价患者入院时GCS评分为10分，处于嗜睡状态。术后第1天GCS评分为11分，意识状态较前改善；术后第2天GCS评分为13分，患者处于模糊状态，能简单回答问题；术后第3天GCS评分为14分，患者意识清楚，能准确回答问题；术后第7天GCS评分为15分，意识完全恢复，达到了意识状态逐渐改善并最终恢复清醒的目标。（三）清理呼吸道无效的护理效果评价呼吸道通畅情况：患者术后带气管插管期间，通过及时吸痰、气道湿化等护理措施，呼吸道保持通畅，未发生痰液堵塞现象。术后第3天顺利拔除气管插管，拔除后患者自主呼吸平稳，能有效咳嗽排痰。血氧饱和度：患者术后带气管插管期间，血氧饱和度维持在98%-100%之间；拔除气管插管后，血氧饱和度维持在95%-98%之间，达到了血氧饱和度维持在95%以上的目标。肺部感染情况：患者住院期间，定期进行血常规、胸部X线检查，未发现肺部感染征象，达到了未发生肺部感染的目标。（四）潜在并发症的预防与护理效果评价颅内再出血：患者术后未发生颅内再出血，引流液颜色逐渐由鲜红色变为淡红色，量逐渐减少，术后第3天拔除引流管。脑水肿加重：患者术后未出现脑水肿加重的表现，头颅CT复查显示脑水肿逐渐减轻，中线结构逐渐复位。颅内感染：患者手术切口愈合良好，无红肿、热痛等感染征象，术后第7天拆线，未发生颅内感染。肺部感染：如前所述，患者未发生肺部感染。压疮：患者住院期间，通过每2小时翻身、保持皮肤清洁干燥等护理措施，未发生压疮。深静脉血栓形成：患者住院期间，通过肢体功能锻炼、使用抗凝药物等措施，未发生深静脉血栓形成，下肢血管超声检查未见异常。（五）营养失调的护理效果评价患者术后第1天血清白蛋白为30g/L，经过营养支持治疗后，术后第3天血清白蛋白升至32g/L，术后第7天血清白蛋白升至36g/L，达到了血清白蛋白维持在35g/L以上的目标。患者体重稳定，未出现明显下降。（六）有受伤风险的护理效果评价患者住院期间，通过采取安全防护措施，未发生坠床、跌倒等意外伤害，达到了预期目标。（七）家属焦虑的护理效果评价通过与家属的有效沟通和心理支持，家属的焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理工作。在患者出院时，家属对治疗和护理效果表示满意。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察及时准确：护理人员能够密切观察患者的