脑震荡个案护理

脑震荡个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，32岁，于2025年5月10日15时因“摔倒致头部外伤后头痛、头晕3小时”入院。患者3小时前在工地作业时不慎从2米高脚手架坠落，头部右侧撞击地面砖块，当即出现意识丧失，持续约3分钟后自行清醒。清醒后自觉头部剧烈疼痛，呈搏动性，伴头晕、视物旋转，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无抽搐、大小便失禁。工友立即拨打120将其送至我院急诊就诊，为进一步诊治收入神经外科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧额颞部头皮可见一约3cm×2cm大小擦伤，局部肿胀、压痛明显，无头皮血肿。颈软，无抵抗。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查头颅CT（2025年5月10日16时）：颅内未见明显血肿，脑实质未见异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽，颅骨未见骨折征象。血常规（2025年5月10日16时30分）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能（2025年5月10日16时30分）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L，各项指标均在正常范围内。肝肾功能、电解质（2025年5月10日16时30分）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。（四）病情评估患者目前主要表现为头部外伤后头痛、头晕，结合其受伤史、短暂意识丧失史及头颅CT检查结果，初步诊断为脑震荡。患者神志清楚，生命体征平稳，无明显颅内出血及颅骨骨折征象，但仍需密切观察病情变化，警惕迟发性颅内血肿的发生。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脑震荡导致的脑组织震荡及头皮软组织损伤有关患者主诉头部剧烈疼痛，呈搏动性，疼痛评分（VAS）为7分，影响休息和情绪。（二）头晕：与脑震荡引起的前庭功能紊乱有关患者自觉头晕、视物旋转，改变体位时症状加重，行走需他人搀扶。（三）焦虑：与对疾病预后的担忧及陌生的住院环境有关患者入院后表现为情绪紧张、频繁询问病情，夜间入睡困难。（四）潜在并发症：迟发性颅内血肿脑震荡患者虽然早期头颅CT无明显异常，但仍存在迟发性颅内血肿的风险，可能与脑损伤后血管继发性破裂出血有关。（五）知识缺乏：与对脑震荡的病因、治疗、康复及注意事项不了解有关患者多次询问“我这病严不严重”“多久能好”“以后会不会有后遗症”等问题。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；采取舒适的体位，避免头部剧烈活动；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。护理目标：24小时内患者疼痛评分（VAS）降至4分以下；48小时内疼痛评分（VAS）降至2分以下，不影响休息和睡眠。（二）针对头晕护理计划：监测患者头晕的程度、发作频率及诱发因素；指导患者缓慢改变体位，避免突然起身、转头；协助患者完成日常生活活动，防止跌倒；遵医嘱给予改善前庭功能的药物。护理目标：48小时内患者头晕症状明显减轻，改变体位时无明显视物旋转；72小时内头晕症状基本缓解，可独立缓慢行走。（三）针对焦虑护理计划：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；向患者介绍脑震荡的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其思想顾虑；为患者创造安静、舒适的住院环境，保证充足的休息；鼓励家属多陪伴、关心患者。护理目标：48小时内患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理；72小时内患者情绪稳定，夜间能正常入睡。（四）针对潜在并发症：迟发性颅内血肿护理计划：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动情况，每1小时监测1次；观察患者有无头痛加剧、呕吐、烦躁不安、嗜睡等症状；告知患者及家属迟发性颅内血肿的早期表现，如有异常及时报告医护人员；备好抢救物品和药品，做好急诊手术的准备。护理目标：住院期间患者不发生迟发性颅内血肿；若出现迟发性颅内血肿，能及时发现并得到有效处理。（五）针对知识缺乏护理计划：根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言向患者讲解脑震荡的病因、临床表现、治疗方法及康复过程；向患者发放脑震荡健康教育手册，指导其阅读；解答患者提出的疑问，确保患者理解相关知识。护理目标：出院前患者能说出脑震荡的常见症状、治疗要点及康复期注意事项；能正确对待疾病，积极配合康复治疗。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理入院当日（5月10日）：患者主诉头痛剧烈，VAS评分7分。立即遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟观察患者疼痛变化，VAS评分降至5分。协助患者取平卧位，头部稍抬高15°-30°，避免头部晃动。与患者聊天，讲述其感兴趣的话题，转移注意力。1小时后再次评估疼痛，VAS评分4分。5月11日：患者头痛较前减轻，VAS评分4分。继续观察疼痛情况，未给予止痛药物。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次。下午患者VAS评分降至3分。5月12日：患者头痛明显缓解，VAS评分2分，不影响休息和睡眠。停止止痛药物治疗，继续通过转移注意力等方式缓解轻微疼痛。（二）头晕护理入院当日（5月10日）：患者头晕明显，视物旋转，改变体位时症状加重。指导患者卧床休息，改变体位时动作缓慢，由卧位到坐位再到站立位，每次改变体位后停留30秒再进行下一步动作。协助患者进食、洗漱等日常生活活动，床边设置护栏，防止跌倒。遵医嘱给予倍他司汀片6mg口服，每日3次。用药后2小时评估患者头晕情况，患者自觉症状略有减轻。5月11日：患者头晕症状有所缓解，改变体位时视物旋转减轻。继续指导患者缓慢改变体位，协助其在床边适当坐起活动。遵医嘱继续服用倍他司汀片。下午患者可在他人搀扶下缓慢行走数步。5月12日：患者头晕症状基本缓解，无明显视物旋转，可独立缓慢行走。遵医嘱停用倍他司汀片，指导患者逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。（三）焦虑护理入院当日（5月10日）：主动与患者交流，了解到其担心疾病会留下后遗症，影响以后的工作和生活。向患者详细讲解脑震荡的特点，说明大多数脑震荡患者经过及时治疗和护理后可完全康复，不会留下明显后遗症。介绍病房环境、主管医生和护士，减轻其对陌生环境的不适感。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。5月11日：患者焦虑情绪有所减轻，能主动与护士交流。再次向患者讲解治疗进展和病情恢复情况，增强其康复信心。为患者播放舒缓的音乐，帮助其放松心情。夜间患者入睡时间较前提前，睡眠质量有所改善。5月12日：患者情绪稳定，焦虑症状基本缓解，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠良好。（四）潜在并发症的预防与护理入院后每1小时监测患者意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动情况，并做好记录。5月10日18时，患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命体征平稳，肢体活动正常。密切观察患者有无头痛加剧、呕吐、烦躁不安、嗜睡等症状。5月11日8时，患者主诉头痛较前减轻，无呕吐、烦躁等症状。向患者及家属讲解迟发性颅内血肿的早期表现，如出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识模糊、一侧肢体无力等症状，应立即报告医护人员。家属表示理解，并能复述相关内容。备好抢救物品和药品，如甘露醇、呋塞米、气管插管包等，做好急诊手术的准备。（五）健康教育5月10日：向患者讲解脑震荡的病因，主要是头部受到外力撞击引起的脑组织短暂性功能障碍。介绍脑震荡的临床表现，如短暂意识丧失、头痛、头晕、恶心呕吐等。告知患者目前的治疗方案，包括卧床休息、对症治疗等。5月11日：发放脑震荡健康教育手册，指导患者阅读。向患者讲解康复期的注意事项，如保证充足的休息，避免剧烈运动和重体力劳动；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；保持情绪稳定，避免紧张、焦虑等不良情绪。5月12日：解答患者提出的疑问，患者询问何时可以恢复工作，告知其一般需要休息1-2周，具体时间根据病情恢复情况而定。确保患者能说出脑震荡的常见症状、治疗要点及康复期注意事项。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果5月10日：用药前VAS评分7分，用药后30分钟VAS评分5分，1小时后VAS评分4分，疼痛得到一定程度缓解。5月11日：VAS评分4分，未用药情况下通过放松训练等方式，下午降至3分，疼痛持续缓解。5月12日：VAS评分2分，疼痛基本缓解，达到护理目标。（二）头晕改善效果5月10日：用药后2小时患者头晕症状略有减轻，能耐受卧床休息。5月11日：患者可在他人搀扶下缓慢行走，头晕症状明显改善。5月12日：患者可独立缓慢行走，头晕症状基本缓解，达到护理目标。（三）焦虑缓解效果5月10日：患者焦虑情绪有所减轻，对疾病有了一定的了解。5月11日：患者睡眠质量改善，能主动配合治疗和护理。5月12日：患者情绪稳定，焦虑症状基本缓解，达到护理目标。（四）潜在并发症预防效果住院期间，患者未出现迟发性颅内血肿的相关症状，意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动均正常，成功预防了迟发性颅内血肿的发生，达到护理目标。（五）知识掌握效果出院前对患者进行知识掌握情况评估，患者能准确说出脑震荡的常见症状（如短暂意识丧失、头痛、头晕等）、治疗要点（如卧床休息、对症治疗等）及康复期注意事项（如避免剧烈运动、保证充足休息等），知识掌握良好，达到护理目标。六、护理反思与改进（一）护理反思本次护理过程中，在疼痛护理方面，及时给予止痛药物并采取转移注意力、放松训练等措施，有效缓解了患者的疼痛，但在评估疼痛时，仅依靠VAS评分可能不够全面，未充分考虑患者的主观感受和疼痛对其生活质量的影响。在头晕护理中，指导患者缓慢改变体位和协助其进行活动的措施较为有效，但对患者头晕发作时的具体表现和持续时间记录不够详细，不利于病情的动态观察。焦虑护理方面，通过与患者沟通和家属支持等方式缓解了患者的焦虑情绪，但沟通的深度和广度有待提高，未深入了解患者的内心需求和担忧。潜在并发症的预防护理中，虽然密切监测了患者的病情变化，但在向患者及家属讲解迟发性颅内血肿的相关知识时，方式较为单一，患者及家属的理解程度可能不够。健康教育过程中，发放了健康教育手册并进行了讲解，但未对患者的掌握情况进行及时反馈和强化，可能影响健康教育的效果。（二）改进措施疼痛护理：采用多种疼痛评估工具，如疼痛行为评估量表等，全面评估患者的疼痛情况；加强与患者的沟通，了解其疼痛感受和需求，制定个性化的疼痛护理方案。头晕护理：详细记录患者头晕发作的时间、程度、伴随症状及持续时间，动态观察病情变化；根据患者的具体情况，制定更具针对性的活动指