内镜下食管静脉曲张套扎术后个案护理

内镜下食管静脉曲张套扎术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“间断黑便3个月，加重1天”于2025年3月10日入院。既往有乙肝肝硬化病史8年，长期口服恩替卡韦抗病毒治疗（0.5mgqd），未规律复查肝功能及胃镜。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟史20年（20支/天），已戒烟3年，少量饮酒史10年，已戒酒8年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，伴乏力、头晕，无腹痛、呕血，自行服用“胃药”（具体不详）后症状缓解，未就医。1天前再次出现黑便，性状同前，每日3次，量约200g/次，伴心慌、出冷汗，无晕厥，为求进一步诊治来院。门诊查血常规：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血小板计数55×10⁹/L；便常规+潜血：黑色软便，潜血（++++）；肝功能：白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶72U/L；凝血酶原时间16.5秒（对照值12秒）。门诊以“乙肝肝硬化失代偿期、食管静脉曲张破裂出血？”收入消化内科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点，肝掌阳性，蜘蛛痣（胸前3枚）。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.专科检查：腹平软，无腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（5次/分），双下肢无水肿。4.辅助检查：入院后完善相关检查，腹部超声示：肝硬化声像图改变，脾大（肋间厚4.5cm，长径13cm），门静脉主干内径1.4cm，未见腹水。胃镜检查（2025年3月12日）：食管下段可见4条曲张静脉，呈串珠状，直径约0.8-1.2cm，表面黏膜发红，距门齿25-30cm处见1处活动性渗血点，贲门及胃底未见静脉曲张，胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。诊断为“食管静脉曲张（Lg-Eb,F2,Rf1）伴活动性出血”。5.实验室检查：血常规（3月12日）：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.6×10¹²/L，血小板计数50×10⁹/L，白细胞计数3.2×10⁹/L；肝功能：白蛋白26g/L，总胆红素38μmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶68U/L，γ-谷氨酰转肽酶85U/L；凝血功能：凝血酶原时间17.2秒，国际标准化比值（INR）1.45，活化部分凝血活酶时间42秒；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L；血氨：45μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。二、护理问题与诊断（一）潜在并发症：上消化道大出血与食管静脉曲张套扎术后创面渗血、套扎环脱落有关。患者胃镜下可见食管静脉曲张伴活动性渗血，术后创面黏膜修复需要时间，套扎环一般在7-14天脱落，脱落期间存在出血风险；且患者肝功能差，白蛋白低（26g/L），凝血功能异常（PT17.2秒，INR1.45），均增加出血概率。（二）活动耐力下降与贫血（血红蛋白75g/L）、肝硬化全身营养状况差有关。患者长期慢性失血导致中度贫血，组织供氧不足，出现乏力、心慌等症状；肝硬化致肝功能减退，合成白蛋白减少，机体能量代谢障碍，进一步加重活动耐力下降。（三）营养失调：低于机体需要量与肝硬化肝功能减退、消化吸收障碍、术后饮食限制有关。患者白蛋白26g/L（正常35-50g/L），存在低蛋白血症；肝硬化导致胃肠道淤血、消化酶分泌减少，消化吸收功能下降；术后需禁食、流质饮食等阶段性饮食限制，进一步影响营养摄入。（四）知识缺乏与患者及家属对食管静脉曲张套扎术的术后注意事项、疾病进展及预防复发知识不了解有关。患者既往未规律复查胃镜，对术后饮食、活动、用药及复查要求认知不足，易导致术后并发症或疾病复发。（五）焦虑与担心术后出血风险、疾病预后及治疗费用有关。患者因反复黑便入院，对术后是否再出血存在恐惧，且肝硬化病程长，治疗周期久，担心疾病进展及经济负担，表现为情绪紧张、睡眠欠佳。三、护理计划与目标（一）并发症预防目标术后72小时内无活动性出血，套扎环脱落期（7-14天）无迟发性出血，生命体征维持稳定（脉搏60-100次/分，血压90-140/60-90mmHg），血红蛋白水平稳定或回升。（二）活动耐力提升目标住院期间患者乏力症状缓解，活动后无明显心慌、头晕，血红蛋白升至90g/L以上，可独立完成床旁活动（如站立、缓慢行走50米）。（三）营养改善目标出院前白蛋白水平提升至30g/L以上，体重稳定或增加0.5-1kg，无营养不良相关症状（如肌肉萎缩、皮肤弹性差）。（四）知识掌握目标出院前患者及家属能正确复述术后饮食原则、活动要求、用药注意事项及复查时间，掌握上消化道出血的应急处理方法。（五）心理状态改善目标住院期间患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善（每日睡眠时间达6-8小时），能积极配合治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）潜在并发症：上消化道大出血的护理1.病情监测：术后给予心电监护，严密监测生命体征（每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时1次，24小时后改为每4小时1次），重点观察血压、脉搏变化，若出现血压下降（收缩压＜90mmHg）、脉搏增快（＞100次/分），提示可能存在出血。同时观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及温度，记录呕吐物及大便的颜色、性状、量，若出现呕血（鲜红色或咖啡色）、黑便次数增多、柏油样便转为暗红色血便，及时报告医生。术后24小时、48小时、72小时复查血常规，监测血红蛋白变化，3月13日（术后1天）复查血红蛋白78g/L，较术前略有上升，无活动性出血迹象。2.饮食护理：术后严格禁食24小时，禁食期间给予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g，5%葡萄糖注射液500ml+门冬氨酸钾镁10ml），维持水电解质平衡。术后24小时若无出血，遵医嘱给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；术后48小时过渡至半流质饮食（如小米粥、烂面条），避免过热、过冷、粗糙、辛辣刺激性食物，禁食坚果、油炸食品、带骨带刺食物。患者术后24小时进食米汤后无不适，48小时改为小米粥，进食过程顺利。3.活动指导：术后24小时内绝对卧床休息，床头抬高15-30°，减少胃酸反流对食管创面的刺激；24-48小时可在床上进行轻微活动（如翻身、四肢活动）；48-72小时后可床边坐起，逐渐过渡至站立、缓慢行走，避免剧烈活动、弯腰、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。向患者及家属强调腹压增加可能导致套扎环脱落出血，指导患者排便时避免用力，必要时使用乳果糖口服液（15mlqn）软化大便。4.用药护理：遵医嘱给予质子泵抑制剂（泮托拉唑40mgivq12h）抑制胃酸分泌，减少胃酸对创面的腐蚀；生长抑素（首剂250μgiv，随后以250μg/h持续泵入）降低门静脉压力，减少内脏血流。用药期间观察药物不良反应，如生长抑素可能引起的恶心、呕吐、腹痛等，患者用药期间未出现明显不良反应。同时补充凝血因子及白蛋白，给予新鲜冰冻血浆200mlivdrip（3月12日术后），白蛋白10givdrip（3月13日、3月15日各1次），3月16日复查白蛋白升至29g/L，凝血酶原时间15.8秒。5.急救准备：床边备好急救物品，如三腔二囊管、吸引器、止血药物（去甲肾上腺素、凝血酶）、静脉切开包等，确保急救通道通畅（留置2条外周静脉通路，型号18G），若发生大出血，立即配合医生进行抢救，如快速补液、输血、应用止血药物，必要时行三腔二囊管压迫止血。（二）活动耐力下降的护理1.活动能力评估：每日评估患者的活动耐力，采用6分钟步行试验及自觉疲劳程度分级（0-10分），记录患者可耐受的活动强度及时间。术后第1天患者自觉疲劳程度8分，仅能床上翻身；术后第3天疲劳程度降至5分，可床边坐起30分钟；术后第5天疲劳程度3分，可缓慢行走50米。2.循序渐进活动计划：根据评估结果制定个性化活动计划，从床上活动开始，逐渐增加活动量。术后1-2天：床上翻身、四肢主动活动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后3-4天：床边坐起、站立，每次5-10分钟，每日2-3次；术后5-7天：缓慢行走，从10米开始，逐渐增加至50-100米，每日2次。活动过程中密切观察患者有无心慌、头晕、气短等不适，若出现上述症状立即停止活动，卧床休息。3.氧疗支持：患者贫血导致组织缺氧，遵医嘱给予鼻导管吸氧（2L/min），每日4-6小时，改善组织供氧，缓解乏力症状。监测血氧饱和度，维持在95%以上。4.贫血纠正：遵医嘱给予铁剂（琥珀酸亚铁0.2gpotid）补充铁元素，维生素B12（0.5mgimqw）及叶酸（5mgpotid）促进红细胞生成。告知患者铁剂应在饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用后大便可能呈黑色，避免与浓茶同服。3月18日复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，贫血症状明显改善。（三）营养失调的护理1.营养需求评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者入院时SGA为B级（中度营养不良）。计算每日所需热量（25-30kcal/kg）及蛋白质（1.0-1.2g/kg），患者体重60kg，每日需热量1500-1800kcal，蛋白质60-72g。2.饮食指导：根据术后饮食过渡原则，制定详细饮食计划。流质饮食阶段（术后24-48小时）：米汤、藕粉、稀藕汁，每日总热量约600kcal；半流质饮食阶段（术后48小时-1周）：小米粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑，逐渐增加蛋白质摄入，如每日加1个鸡蛋、50g豆腐；软食阶段（术后1周后）：软米饭、鱼肉泥、鸡肉末、煮软的蔬菜，避免粗纤维食物。指导患者少食多餐，每日5-6餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。3.营养支持：经口进食不足时，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，500mlpoqd），补充热量及蛋白质。患者术后第3天开始服用肠内营养制剂，无腹胀、腹泻等不适。定期监测白蛋白、前白蛋白、体重等营养指标，3月20日复查白蛋白31g/L，体重60.5kg，较入院时增加0.5kg。4.消化功能维护：给予多潘立酮（10mgpotid）促进胃肠蠕动，改善消化功能。观察患者进食后有无腹胀、腹痛、腹泻等症状，及时调整饮食种类及量。患者住院期间未出现明显胃肠道不适。（四）知识缺乏的护理1.分阶段健康教育：根据患者术后恢复阶段，分阶段进行健康教育。术后1-3天：重点讲解术后饮食限制、活动要求及出血观察要点；术后4-7天：讲解疾病相关知识（肝硬化与食管静脉曲张的关系）、用药目的及注意事项；出院前2天：讲解出院后饮食、活动、复查计划及出血应急处理方法。2.多样化教育方式：采用口头讲解、图文手册、视频演示相结合的方式，确保患者及家属理解。制作“食管静脉曲张套扎术后护理手册”，包含饮食食谱、活动计划表、药物服用时间表等内容；播放术后出血应急处理视频，演示如何正确拨打急救电话、采取卧位等。3.互动式教学：每日进行知识提问与反馈，了解患者及家属的掌握情况，针对薄弱环节重点讲解。如出院前提问患者“术后出现黑便应如何处理？”，患者能正确回答“立即卧床休息，禁食，拨打急救电话，避免用力活动”。4.家属教育：重视家属的健康教育，因为家属在患者术后护理中起重要作用。指导家属协助患者遵守饮食及活动要求，观察患者病情变化，给予心理支持。家属表示能理解并配合护理工作。（五）焦虑的护理1.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑）。每日与患者沟通，了解其情绪变化，倾听患者的担忧与需求。2.信息支持：向患者及家属详细解释手术过程、术后恢复情况及预后，用通俗易懂的语言说明套扎术的有效性及安全性，展示同类患者康复案例，增强患者信心。告知患者目前各项检查指标的改善情况，如血红蛋白从75g/L升至92g/L，白蛋白从26g/L升至31g/L，让患者感受到治疗效果。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟），采用“鼻吸口呼”法，帮助缓解紧张情绪。夜间睡前给予温水泡脚，促进睡眠，改善睡眠质量。患者术后第3天SAS评分降至50分（轻度焦虑），术后第7天降至40分（无明显焦虑），每日睡眠时间达7-8小时。4.家庭与社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，了解患者的经济顾虑，协助联系医院社工部门，提供医疗救助政策咨询，减轻患者经济负担。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，与医生、营养师、药师建立多学科协作团队，共同制定患者的治疗、营养及用药方案。营养师根据患者肝功能及营养状况制定个性化饮食计划，药师指导药物服用时间及不良反应观察，提升了护理质量。2.个性化护理计划：根据患者的具体病情（如贫血程度、营养状况、焦虑水平）制定个性化护理计划，如针对患者中度贫血，调整活动强度及氧疗方案；针对焦虑情绪，采用多样化心理干预措施，取得了良好的护理效果。3.细致的病情观察：术后严密监测生命体征及出血征象，及时发现患者潜在风险，如术后第2天患者出现轻微腹胀，及时调整饮食量及肠内营养制剂输注速度，避免了症状加重。（二）护理不足1.对患者心理状态评估深度不够：入院时仅采用SAS量表进行评估，未深入了解患者焦虑的具体原因（如对疾病复发的恐惧、经济压力等），导致初期心理干预措施针对性不强，直至与患者多次沟通后才明确主要顾虑。2.出院随访计划不够完善：虽然向患者及家属讲解了复查