尿道狭窄合并尿潴留个案护理

尿道狭窄合并尿潴留个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，48岁，已婚，农民，因“排尿困难进行性加重3天，无法排尿12小时”于202X年X月X日急诊入院。患者身高172cm，体重68kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。既往史：2年前因“骑跨伤致尿道损伤”在外院行“尿道修补术”，术后恢复良好，未定期复查；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现排尿费力，尿线变细，呈“滴沥状”，排尿次数较前增多（每日8-10次），夜间需起床排尿3-4次（夜尿增多），无尿急、尿痛，无尿液浑浊、血尿。患者未重视，未及时就医，12小时前突然出现无法自主排尿，伴下腹部胀痛明显，呈持续性，无腰背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，为求进一步治疗急诊入院。（三）身体评估全身评估：神志清楚，精神状态差，表情痛苦，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，下腹部可见轻度膨隆，脐下2指可触及膀胱轮廓，膀胱区叩诊呈浊音，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：尿道外口无红肿、狭窄，无分泌物溢出；阴囊无肿胀，睾丸、附睾位置正常，无压痛；直肠指检：前列腺大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm（正常大小），质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛，未触及异常包块，指套退出时无血染。（四）辅助检查尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（少许），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5；泌尿系B超：膀胱充盈良好，膀胱壁毛糙，膀胱残余尿量280ml（正常＜50ml），前列腺大小正常，实质回声均匀，双肾大小正常，肾窦无分离，双侧输尿管无扩张；尿道造影：经尿道注入泛影葡胺后，X线显示尿道膜部可见狭窄段，狭窄段长度约1.2cm，狭窄处尿道直径约0.3cm（正常尿道膜部直径约0.8-1.0cm），狭窄近端尿道轻度扩张；血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），各项指标均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）排尿困难与尿道狭窄导致尿液排出通道受阻有关诊断依据：患者主诉排尿费力、尿线变细，呈“滴沥状”，12小时内无法自主排尿；膀胱区叩诊浊音，B超示膀胱残余尿量280ml；尿道造影提示尿道膜部狭窄。（二）急性疼痛（下腹部胀痛）与膀胱过度充盈牵拉膀胱壁、尿道黏膜损伤刺激有关诊断依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，表情痛苦；NRS疼痛评分6分（数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为剧痛）；下腹部膨隆，触及充盈膀胱。（三）焦虑与排尿困难反复发作、担心治疗效果及预后（如再次尿潴留、手术风险）有关诊断依据：患者入院时精神紧张，反复询问“能不能治好”“以后会不会再犯”；夜间入睡困难，需家属陪伴；对治疗操作（如导尿）存在恐惧心理。（四）有泌尿系统感染的风险与尿潴留导致尿液潴留滋生细菌、导尿操作破坏尿道屏障有关诊断依据：尿常规示尿白细胞（+）；尿潴留时尿液在膀胱内停留时间延长，细菌易繁殖；患者需行留置导尿术，操作过程可能引入细菌。（五）知识缺乏与缺乏尿道狭窄疾病知识、自我护理方法（如预防尿潴留、复查时机）及治疗配合要点有关诊断依据：患者2年前尿道修补术后未定期复查；此次发病初期未及时就医，延误治疗；对“尿道狭窄需定期扩张”“多饮水的意义”等内容表述不清。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者排尿困难症状缓解，通过留置导尿顺利排出尿液，膀胱残余尿量降至100ml以下；患者下腹部胀痛减轻，NRS疼痛评分降至3分以下；患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，了解治疗流程；无泌尿系统感染征象，尿常规复查白细胞恢复正常范围；患者初步掌握尿道狭窄的病因及治疗期间的配合要点（如导尿管护理注意事项）。（二）长期目标（出院时及出院后1个月）患者拔除导尿管后能自主排尿，尿线粗细基本正常，膀胱残余尿量＜50ml；患者无疼痛不适，NRS疼痛评分维持在0-1分；患者心理状态稳定，能以积极心态面对疾病，了解疾病复发的预警信号（如尿线变细、排尿费力）；患者无泌尿系统感染并发症，尿常规、血常规指标正常；患者及家属熟练掌握自我护理方法（如每日饮水量、活动禁忌、复查时间），出院后1个月内无尿潴留复发。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，重点观察体温变化（若体温＞38.5℃提示可能合并感染），入院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热；排尿与膀胱情况监测：记录24小时出入量，观察导尿管引流尿液的颜色、性状及量（正常成人每日尿量1000-2000ml），若尿液出现浑浊、血尿或引流不畅，及时报告医生；每日定时触诊下腹部，叩诊膀胱区，评估膀胱充盈情况，入院第2天复查膀胱B超，残余尿量降至95ml；实验室指标监测：入院第2天复查尿常规，结果示尿白细胞（-），尿红细胞（-）；入院第3天复查血常规，各项指标正常，无感染征象。（二）排尿困难护理（留置导尿护理）导尿操作护理：入院后遵医嘱立即行留置导尿术，选择14F硅胶导尿管（硅胶材质刺激性小，适合短期留置），操作前严格无菌操作（洗手、戴无菌手套、铺无菌巾），用无菌石蜡油充分润滑导尿管前端，插入过程动作轻柔，遇阻力时轻轻旋转导尿管（避免强行插入损伤尿道黏膜），见尿液流出后再插入3-5cm，气囊内注入无菌生理盐水12ml固定，导尿管末端连接密闭式引流袋，引流袋位置低于膀胱水平（防止尿液反流）；导尿管维护：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道外口及导尿管近端（距尿道外口10cm内）2次，清除尿道口分泌物；每周更换导尿管1次，每日更换引流袋1次，更换时夹闭导尿管，避免空气进入膀胱；膀胱功能训练：入院第3天开始夹闭导尿管，每3-4小时开放1次（白天8:00、12:00、16:00、20:00，夜间23:00、3:00），开放前询问患者有无尿意，训练膀胱逼尿肌功能，每次开放后记录尿量，确保每次尿量在300-500ml（避免膀胱过度充盈或排空不足）；拔管护理：入院第5天，患者膀胱功能训练效果良好，复查膀胱B超示残余尿量45ml，遵医嘱拔除导尿管。拔管前先夹闭导尿管，待患者有明显尿意时（膀胱充盈量约400ml）再拔管，拔管后协助患者自主排尿，观察排尿情况（尿线粗细、排尿时间），拔管后第1次排尿量约350ml，尿线较前明显变粗，无滴沥。（三）疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每日早8点、午12点、晚8点各评估1次，疼痛加重时随时评估，记录疼痛评分、部位、性质及诱发因素；药物镇痛：入院时患者NRS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟复评疼痛评分，降至4分；入院第2天，患者下腹部胀痛减轻，NRS评分3分，遵医嘱调整为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日1次，用药期间观察有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），患者未出现不良反应；非药物镇痛：协助患者取半坐卧位（减轻下腹部压迫），用热水袋热敷下腹部（温度50-60℃，外包毛巾，避免烫伤），每次20分钟，每日2次；指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），每次10分钟，每日3次，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知；入院第3天，患者NRS评分降至1分，无明显胀痛。（四）感染预防护理无菌操作管理：所有与导尿相关的操作（如更换引流袋、清洁尿道口）均由专人执行，操作前严格洗手，戴无菌手套，避免细菌带入尿道；尿液引流管理：定时挤压导尿管（每2小时1次），防止导管扭曲、受压，确保尿液引流通畅；若发现导尿管堵塞，用无菌生理盐水低压冲洗（压力＜50cmH₂O），避免高压冲洗损伤膀胱黏膜；水分摄入指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml（除睡前2小时外，均匀分配饮水量，如晨起500ml、上午500ml、下午500ml、晚上500ml），增加尿量，稀释尿液，冲洗尿道，减少细菌滋生；入院期间患者每日饮水量维持在2200-2400ml，尿量约1800-2000ml；感染征象观察：密切观察患者有无发热、尿频、尿急、尿痛（拔管后）、尿液浑浊等症状，每日观察尿液颜色、性状，若出现异常及时留取尿标本送检；入院期间患者无感染征象，尿常规复查均正常。（五）心理护理沟通与共情：入院时主动与患者交流，用通俗语言解释病情（如“您之前尿道受过伤，现在受伤的地方变窄了，导致尿液不好排出，现在插导尿管是帮您暂时排出尿液，后续还会有进一步治疗”），避免使用专业术语增加患者困惑；耐心倾听患者担忧，对其“担心病情反复”的感受表示理解（如“我能理解您害怕再出现无法排尿的情况，我们会帮您制定详细的康复计划，定期复查，尽量避免复发”）；治疗信息反馈：及时将检查结果（如“今天复查B超，您的膀胱残余尿量从280ml降到45ml了，恢复得很好”）、治疗进展告知患者，增强治疗信心；向患者介绍同类疾病康复案例（如“之前有位患者和您情况类似，经过治疗和护理后，现在能正常排尿，也没复发”），减轻其恐惧心理；家庭支持动员：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助患者记录饮水量、提醒服药），让患者感受到家庭关心；与家属沟通患者心理状态，指导家属多给予鼓励，避免负面情绪传递；入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问出院后的注意事项。（六）健康教育疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解尿道狭窄的病因（如既往尿道损伤后瘢痕形成）、临床表现（尿线变细、排尿费力、尿潴留）、治疗方法（尿道扩张术、留置导尿、药物治疗），告知“定期尿道扩张可预防狭窄加重”，避免患者因知识缺乏延误复查；自我护理指导：饮食指导：建议清淡饮食，避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜、酒精），减少尿道黏膜刺激；多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦），预防便秘（便秘时腹压增加可能加重尿道狭窄）；活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃、重体力劳动），避免骑跨动作（如骑自行车），防止尿道损伤；可适当进行轻度活动（如散步，每日2次，每次30分钟）；排尿监测指导：指导患者出院后观察排尿情况，若出现尿线变细、排尿费力、排尿时间延长或下腹部胀痛，及时就医；复查指导：明确告知复查时间（出院后1周、1个月、3个月各复查1次，3个月后根据情况每3-6个月复查1次）及复查项目（尿常规、膀胱B超、尿道造影），为患者发放复查预约卡，标注联系人及电话；告知患者“尿道扩张术需按疗程进行，不可自行中断”，确保患者重视复查。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院7天，出院时：排尿功能：拔除导尿管后能自主排尿，尿线粗细基本正常，排尿时间约20秒（正常＜30秒），复查膀胱B超示残余尿量40ml；疼痛症状：NRS疼痛评分0分，无下腹部胀痛；感染预防：无发热、尿频、尿急等感染症状，尿常规示白细胞（-），血常规正常；心理状态：焦虑情绪完全缓解，能主动讲述自我护理方法，对预后有信心；知识掌握：患者及家属能准确说出“多饮水的量”“复查时间”“复发预警症状”，掌握导尿管护理要点（若后续需间歇导尿）。（二）护理亮点动态护理调整：根据患者病情变化及时优化护理措施，如根据膀胱残余尿量调整夹管时间（从每4小时开放调整为每3小时开放），根据疼痛评分调整镇痛方案（从每日2次服药调整为每日1次），确保护理措施的针对性；多维度护理整合：将生理护理（排尿、疼痛、感染）与心理护理、健康教育结合，不仅改善患者症状，还帮助患者建立长期康复意识，减少复发风险；护患协作良好：通过及时反馈检查结果、耐心解答疑问，建立信任关系，患者治疗配合度高（如严格遵医嘱多饮水、按时服药），为护理效果奠定基础。（三）存在不足疼痛评估及时性不足：入院第3天患者因翻身时牵拉导尿管出现尿道刺痛（NRS评分4分），护士未及时发现，直至患者主动主诉后才进行干预，延误了疼痛缓解时机；健康教育个性化不足：对患者的文化程度（初中）考虑不够，部分内容（如“尿道膜部狭窄的解剖位置”）讲解过于复杂，患者初期理解困难，需反复解释；出院随访计划不完善：仅告知患者复查时间，未制定出院后短期随访计划（如出院后3天电话随访），无法及时了解患者出院后初期的排尿情况。（四）改进措施优化疼痛评估流程：组织科室护士学习“疼痛主动评估制度”，要求对留置导尿患者每2小时主动评估1次疼痛，翻身、更换引流袋等操作后额外增