肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南总结2026

肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南总结2026一、流行病学与风险因素流行病学全球数据：年发VTE近1000万人，PTE年发病率11.7/10万-131.9/10万，且呈上升趋势；死亡率全球下降，欧美从2000年的12.8/10万、6.0/10万降至2015年的6.5/10万、2.6-4.5/10万。中国数据：PTE住院发病率从2007年1.2/10万升至2021年14.2/10万，患病人数超20万；2021年死亡率1.0/10万。远期并发症：急性PTE后2年CTEPH患病率0.1%-11.8%，中国人群发病率5.36%，高于全球（2.82%）。风险因素Virchow三要素：静脉淤滞、内皮损伤、高凝状态。遗传性：中国以抗凝血酶、蛋白C/S缺乏为主；西方常见凝血因子Leiden突变等。获得性：疾病相关：手术、创伤、肿瘤、心衰等；药物相关：口服避孕药、抗肿瘤药等；其他：高龄（>60岁）、肥胖（BMI≥30）、吸烟等。二、发病机制与病理生理血栓特点：多源于下肢/腹盆腔深静脉，双侧多发，右肺及下肺叶多见，超50%合并DVT。循环异常：肺血管阻力增加→右心室后负荷升高→代偿性扩张→失代偿（室间隔偏移，左心输出量下降）。神经体液因素（血栓素A₂等）加剧肺动脉收缩。气体交换障碍：V/Q比例失调→低氧血症；右心功能不全→体循环瘀滞，卵圆孔开放加重低氧。远期改变：PPES：慢性心肺功能障碍；CTEPH：血栓未溶解+肺血管重构，肺动脉高压。三、诊断临床表现：常见：呼吸困难（70%-90%）、胸痛（10%-70%）；性别差异：男性多胸痛、咯血，女性多呼吸困难。关键检查：D-二聚体：阴性+低临床可能性可排除，灵敏度92%-100%，特异性随年龄下降。影像学：CTPA：直接显示血栓，灵敏度0.88，特异度0.86，为首选；V/Q显像：适用于CTPA禁忌者（造影剂过敏、妊娠）。诊断路径：血流动力学不稳定：床旁超声→CTPA或替代检查；稳定者：临床评估+D-二聚体→CTPA（阳性）或排除。危险分层：高危：休克或低血压；中危：血流稳定但右心功能不全或生物标志物升高；低危：无上述异常。工具：sPESI、Hestia评分（判断早期出院可行性）。四、治疗支持治疗：低氧：氧疗或机械通气（低潮气量）；休克：去甲肾上腺素（升压）、多巴酚丁胺（强心）。溶栓治疗：适应证：高危PTE，部分中高危（病情恶化）；药物：rt-PA（2h方案）、尿激酶等；禁忌证：活动性出血、近期卒中史等，高危病例可放宽。抗凝治疗（核心）：初始药物：高危：UFH（便于转换溶栓）；中低危：LMWH、磺达肝癸钠或DOACs（利伐沙班等）。疗程：≥3个月特发性或风险持续存在→延长抗凝（首选DOACs，低强度方案）。介入/手术：介入：导管溶栓、取栓，用于溶栓禁忌/失败；手术：肺动脉血栓切除术，为挽救治疗。五、特殊人群处理人群治疗要点妊娠抗凝首选LMWH，禁用华法林/DOACs；高危PTE溶栓需慎重儿童分层参考成人，初始抗凝用LMWH，长期可用华法林（INR2.0-3.0）肿瘤非胃肠/泌尿系肿瘤：LMWH或DOACs；胃肠/泌尿系：首选LMWH，疗程≥3-6个月血小板减少查明原因（如HIT），调整抗凝强度（血小板<25×10⁹/L暂停抗凝）六、预防风险评估：外科：Caprini模型；内科：Padua评分（≥4分为高危）。预防措施：药物：LMWH、UFH（高风险+低出血风险）；机械：IPC、弹力袜（高出血风险或抗凝禁忌）；时机：外科术后12-24h启动（极高风险