脑肿瘤术后合并抗利尿激素异常综合征个案护理

脑肿瘤术后合并抗利尿激素异常综合征个案护理抗利尿激素异常综合征（SyndromeofInappropriateAntidiureticHormoneSecretion,SIADH）是脑肿瘤术后常见并发症之一，主要因下丘脑-神经垂体轴功能紊乱导致抗利尿激素（ADH）分泌过多，引起水潴留、稀释性低钠血症等一系列病理生理改变。若未及时识别与干预，可能导致颅内压升高、意识障碍甚至危及生命。本文通过对1例脑胶质瘤术后合并SIADH患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验与教训，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“间断头痛3个月，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛加重，呈搏动性，伴视物模糊，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。为求进一步诊治来我院，门诊头颅MRI提示：右侧额颞叶占位性病变，大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm，考虑胶质瘤可能性大，遂以“右侧额颞叶胶质瘤”收入神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史。（二）术前评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.意识与精神状态：神志清楚，精神尚可，定向力、记忆力、计算力正常，GCS评分15分。3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无复视。面部感觉对称，咀嚼有力。伸舌居中，无舌肌萎缩。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。4.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。血生化：血钾3.8mmol/L，血钠142mmol/L，血氯105mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，INR1.05。5.影像学检查：头颅MRI平扫+增强示：右侧额颞叶见类圆形占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm，周围脑组织水肿明显，中线结构向左移位约0.5cm，脑室系统未见明显扩张。（三）手术过程与术后初期情况患者于2025年3月15日在全麻下行“右侧额颞叶胶质瘤切除术”。手术历时4小时，术中出血约300ml，输注悬浮红细胞2单位。术后安返神经外科ICU，给予吸氧、心电监护、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗。术后6小时复查头颅CT示：右侧额颞叶术区可见片状低密度影，边界欠清，周围水肿较术前减轻，中线结构基本复位，脑室系统未见扩张。术后第1天：患者神志清楚，精神萎靡，GCS评分15分。体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力4级，肌张力正常。术后引流管通畅，引流出淡红色血性液约50ml。实验室检查：血钠138mmol/L，血钾3.6mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮4.8mmol/L，肌酐80μmol/L。术后第2天：患者体温降至37.2℃，精神状态较前好转。引流管拔除，切口敷料干燥。血钠135mmol/L，血钾3.7mmol/L，血氯100mmol/L。（四）SIADH发生与评估术后第3天：患者出现嗜睡，呼之能应，回答问题欠准确。监测血钠降至128mmol/L，血渗透压265mOsm/kg·H₂O，尿钠110mmol/L，尿渗透压550mOsm/kg·H₂O。血压125/80mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分。查体：皮肤弹性尚可，无明显水肿。结合患者脑肿瘤术后病史及实验室检查结果，符合抗利尿激素异常综合征诊断标准（血钠<135mmol/L，尿钠>20mmol/L，血渗透压<275mOsm/kg·H₂O，尿渗透压>血渗透压，无血容量不足或水肿表现），遂确诊为“脑肿瘤术后合并抗利尿激素异常综合征”。术后第4天：患者意识状态进一步加重，呈昏睡状态，偶有烦躁。血钠降至122mmol/L，血渗透压258mOsm/kg·H₂O，尿钠125mmol/L，尿渗透压580mOsm/kg·H₂O。血钾3.5mmol/L，血氯95mmol/L。尿素氮3.2mmol/L，肌酐75μmol/L。医嘱立即给予限制液体入量、补充高渗盐水等治疗。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关依据：患者术后第3天起出现血钠降低（128mmol/L）、血渗透压下降（265mOsm/kg·H₂O），尿钠升高（110mmol/L），尿渗透压高于血渗透压，符合SIADH导致水潴留的病理生理改变。虽无明显皮肤水肿，但体内存在隐性水潴留，是导致稀释性低钠血症的主要原因。（二）电解质紊乱（低钠血症）：与水潴留导致血钠稀释有关依据：患者术后血钠进行性下降，从术后第1天的138mmol/L降至术后第4天的122mmol/L，低于正常范围（135-145mmol/L），且伴随嗜睡、昏睡等意识改变，符合低钠血症的临床表现及实验室检查结果。（三）意识障碍：与稀释性低钠血症导致脑细胞水肿有关依据：患者术后第3天出现嗜睡，术后第4天进展为昏睡，呼之能应但回答问题不准确，GCS评分由15分降至12分（E3+V3+M6）。考虑为低钠血症导致脑细胞内渗透压高于细胞外，水分进入脑细胞引起脑水肿，进而导致意识水平下降。（四）有受伤的危险：与意识障碍、烦躁有关依据：患者处于昏睡状态，偶有烦躁不安，自我保护能力下降，容易发生坠床、碰撞等意外损伤。同时，低钠血症可能导致肌肉无力、肌张力改变，进一步增加受伤风险。（五）焦虑（家属）：与患者病情变化快、预后不确定有关依据：患者术后病情突然出现恶化，从神志清楚进展至昏睡状态，家属对疾病认知不足，担心患者生命安全及预后，表现为频繁询问病情、情绪紧张、失眠等焦虑症状。（六）知识缺乏：与患者及家属对SIADH的病因、治疗及护理要点不了解有关依据：患者及家属首次接触“抗利尿激素异常综合征”这一疾病，对疾病的发生机制、治疗措施（如限制液体入量）的重要性及可能出现的并发症认识不足，在护理过程中存在配合不佳的潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后第4-7天）1.患者体液平衡逐渐恢复，24小时液体出入量基本平衡，尿钠水平降至正常范围（<20mmol/L）。2.血钠水平每日升高3-5mmol/L，术后第7天恢复至130mmol/L以上，血渗透压恢复至275mOsm/kg·H₂O以上。3.患者意识状态逐渐改善，从昏睡转为嗜睡，最终恢复神志清楚，GCS评分回升至14分以上。4.患者未发生坠床、碰撞等意外受伤事件。5.家属焦虑情绪得到缓解，能够主动配合医护人员进行治疗护理。（二）长期目标（术后2-4周）1.患者SIADH症状得到有效控制，血钠、血渗透压、尿钠、尿渗透压持续维持在正常范围。2.患者意识状态完全恢复正常，神经系统功能无明显后遗症，四肢肌力恢复至5级。3.患者及家属掌握SIADH的相关知识及自我护理要点，能够识别病情变化并及时就医。4.患者顺利康复出院，出院后1个月内无SIADH复发。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预1.严格限制液体入量：遵医嘱给予每日液体入量限制在800-1000ml，包括静脉输液、口服饮水及食物中的水分。建立详细的液体出入量记录单，每小时记录一次饮水量、输液量、尿量、呕吐量等，确保24小时出入量准确无误。向患者及家属解释限制液体入量的重要性，取得其配合，避免患者自行饮水过多。2.密切监测体重变化：每日晨起空腹、穿同一衣物、使用同一台体重秤测量体重，观察体重变化趋势。若体重每日增加超过0.5kg，提示可能存在水潴留加重，及时报告医生调整治疗方案。本例患者术后第4天体重较前增加0.8kg，及时告知医生后，进一步减少液体入量至800ml/日。3.观察水肿情况：每日检查患者皮肤弹性、眼睑、下肢有无水肿，听诊肺部呼吸音，判断是否存在肺水肿。本例患者虽无明显外周水肿，但术后第5天听诊肺部出现少量湿啰音，立即报告医生，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，促进水分排出，1小时后湿啰音消失。（二）电解质紊乱（低钠血症）的护理干预1.精准补充高渗盐水：遵医嘱给予3%氯化钠溶液静脉输注，根据血钠水平调整输注速度。初始血钠122mmol/L时，以20ml/h的速度输注，每2小时监测一次血钠水平。当血钠升至125mmol/L时，将速度调整为15ml/h；升至130mmol/L时，调整为10ml/h，避免血钠升高过快导致渗透性脱髓鞘综合征。输注过程中密切观察患者有无烦躁、抽搐、意识改变等不良反应。本例患者经过3天的高渗盐水补充，血钠逐渐升至132mmol/L，未出现不良反应。2.定期监测电解质及渗透压：术后第4-7天，每2-4小时采集静脉血检测血钠、血钾、血氯及血渗透压，每日检测尿钠、尿渗透压2次。根据检测结果及时调整治疗方案，确保电解质水平平稳恢复。记录检测结果变化趋势，绘制曲线图，直观反映病情变化。3.饮食护理：在限制液体入量的同时，指导患者进食高钠食物，如咸菜、腊肉、坚果等，但避免过于油腻及刺激性食物。每日计算食物中的钠摄入量，确保每日钠摄入约5-6g。对于意识不清的患者，给予鼻饲饮食时，可在鼻饲液中适量添加食盐，每次鼻饲前检查胃残留量，避免胃潴留。（三）意识障碍的护理干预1.密切观察意识状态：每30分钟-1小时评估患者意识状态，采用GCS评分系统进行评分并记录。观察患者对呼唤的反应、回答问题的准确性、肢体活动情况等，若GCS评分下降或意识状态恶化，立即报告医生。本例患者术后第5天GCS评分从12分升至13分（E3+V4+M6），术后第7天升至14分（E4+V4+M6），意识逐渐清醒。2.保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止呕吐物误吸。给予低流量吸氧（2-3L/min），维持血氧饱和度在95%以上。定期翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。术后第6天患者出现咳嗽反射减弱，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，效果良好。3.颅内压监测与护理：虽然未行有创颅内压监测，但通过观察患者瞳孔变化、头痛程度、呕吐情况等间接判断颅内压变化。若出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内压升高表现，立即报告医生，遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注。本例患者术后未出现明显颅内压升高症状。（四）预防受伤的护理干预1.安全防护措施：在患者床旁安装床栏，拉起床栏两侧，防止患者坠床。床头放置“防跌倒”“烦躁”警示标识，提醒医护人员及家属加强注意。将床单位周围的障碍物清除，保持通道通畅。对于烦躁不安的患者，遵医嘱给予约束带适当约束，约束部位垫软垫，避免约束过紧导致皮肤损伤，每2小时放松约束带一次，观察约束部位皮肤情况。2.专人陪护：告知家属需24小时专人陪护，避免患者单独停留。向家属讲解安全护理要点，如患者烦躁时不要强行按压肢体，应给予安慰和引导。护士加强巡视，每15-30分钟巡视一次，及时发现并处理安全隐患。3.环境管理：保持病房环境安静、光线柔和，避免强光和噪音刺激导致患者烦躁。调节病房温度在22-24℃，湿度在50-60%，为患者创造舒适的休息环境，减少因环境不适引起的躁动。（五）家属焦虑的护理干预1.病情沟通与解释：每日定时与家属进行沟通，详细告知患者的病情变化、治疗方案及护理措施，使用通俗易懂的语言解释SIADH的病因、预后及注意事项，避免使用专业术语过多导致家属理解困难。对于家属提出的疑问，耐心解答，给予心理支持。2.提供情感支持：主动关心家属的情绪变化，倾听其内心的担忧和顾虑，给予安慰和鼓励。邀请家属参与患者的护理过程，如协助记录饮水量、观察患者意识状态等，让家属感受到自己的价值，增强其信心。3.提供信息支持：为家属提供有关SIADH的健康教育资料，如宣传手册、视频等，帮助其了解疾病相关知识。告知家属科室的联系方式及医生的出诊时间，方便其随时咨询病情。（六）知识缺乏的护理干预1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划。分阶段进行健康教育，先讲解疾病的基本概念和治疗原则，再讲解护理要点和出院后的注意事项。2.具体知识讲解：向患者及家属讲解限制液体入量的具体方法，如如何记录饮水量、哪些食物含水量较高需要限制；讲解高钠饮食的选择及注意事项；告知患者及家属需密切观察的病情变化，如意识改变、头痛、恶心呕吐、乏力等，出现上述症状及时就医。3.出院指导：患者出院前，再次强化健康教育内容，确保患者及家属掌握自我护理要点。告知患者出院后定期复查血钠、血渗透压的时间（出院后1周、2周、1个月），若出现血钠异常及时就诊。指导患者避免剧烈运动、情绪激动，保持规律作息，促进身体康复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别病情变化：护理人员在术后密切监测患者的意识状态和实验室指标，于术后第3天及时发现患者血钠下降及意识改变，为SIADH的早期诊断和治疗争取了时间，避免了病情进一步恶化。2.精准化护理措施：在补充高渗盐水过程中，严格按照血钠水平调整输注速度，避免了血钠升高过快导致的并发症；在限制液体入量时，建立详细的出入量记录单，确保液体管理的精准性。3.多维度心理支持：不仅关注患者的病情护理，还重视家属的心理状态，通过及时沟通、情感支持和信息支持，缓解了家属的焦虑情绪，提高了家属的配合度。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：术后第2天患者血钠已降至135mmol/L，虽在正常范围下限，但未引起足够重视，未及时采取预防措施，导致术后第3天血钠进一步下降至128mmol/L。2.健康教育的时机不够及时：在患者确诊SIADH后才开始对家属进行系统的健康教育，导致家属在疾病初