二级综合医院评审标准(XXXX年版)实施细则医疗质量管理

二级综合医院评审标准(XXXX年版)实施细则医疗质量管理二级综合医院评审标准（XXXX年版）实施细则医疗质量管理详细内容一、医疗质量管理体系1.医院应建立健全医疗质量管理组织架构，包括医院医疗质量管理委员会、科室质量管理小组等。医疗质量管理委员会由医院主要领导任主任委员，成员涵盖各相关职能部门负责人和临床、医技科室主任。其主要职责为制定医院医疗质量管理目标、规划和质量指标体系，定期分析医疗质量状况并提出改进措施。科室质量管理小组由科室主任任组长，成员包括护士长及资深医师等。负责本科室医疗质量的日常管理与监控，落实医院的医疗质量管理要求，定期开展质量分析活动，针对本科室存在的医疗质量问题提出改进方案并组织实施。2.明确各级各类人员的医疗质量管理职责。医院院长是医疗质量管理的第一责任人，全面负责医院医疗质量管理工作；分管副院长协助院长具体抓医疗质量管理工作，定期向院长汇报医疗质量情况。临床、医技科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责本科室医疗质量的全面管理，督促科室成员遵守医疗质量管理相关制度和规范。医师要严格遵守诊疗技术规范，认真书写病历，积极参与医疗质量管理活动；护士要严格执行护理操作规范，做好病情观察和护理记录，参与护理质量控制。二、医疗质量管理制度1.首诊负责制度首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。对于急、危、重患者，首诊医师应立即采取必要的救治措施，不得推诿患者。如果病情需要会诊或转诊，首诊医师应及时联系相关科室会诊或安排转诊，并做好交接记录。2.三级医师查房制度实行科主任、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任每周至少查房1次，重点检查疑难、危重、新入院及诊断未明确患者的诊断、治疗方案，审查新入院患者的诊断和治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量等，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急、危、重患者，应重点检查和讨论；检查病历并纠正其中错误和不准确的记录；了解患者病情变化并及时调整治疗方案；决定患者出院、转科、会诊等，有计划地开展临床教学工作。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。密切观察患者病情变化，及时向上级医师汇报；认真书写病历，及时完成医嘱和各项检查、治疗；负责患者的交接班工作。3.疑难病例讨论制度对于疑难病例，应及时组织讨论。住院患者入院1周内诊断不明或治疗效果不佳者，应进行科内疑难病例讨论。讨论由科主任或主治医师主持，医护人员参加，认真进行讨论，提出诊断及治疗方案。对病情复杂、涉及多学科的疑难病例，应组织全院会诊讨论。全院会诊讨论由医务科组织，相关科室主任及医护人员参加，认真分析病情，共同制定诊疗方案。讨论情况要详细记录在病历中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。4.会诊制度院内会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，科主任召集本科有关人员参加；科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，上级医师同意，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员会诊；全院会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由申请科主任主持，必要时由医务科科长主持。院外会诊需由患者病情需要，科主任提出申请，报医务科或分管院长批准，与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室的科主任主持，必要时医务科派人参加。会诊结束后，会诊医师应将会诊意见详细记录在病历中。5.危重患者抢救制度医院应建立健全危重患者抢救组织和流程。成立院、科两级危重患者抢救领导小组，明确各级人员的职责。科内抢救由科主任、护士长负责组织和指挥；遇重大抢救或跨科室抢救时，应及时报告医务科、护理部，由医务科、护理部或分管院长组织有关科室共同进行抢救。抢救工作应及时、准确、有效，医护人员要密切配合，严格执行抢救规程。及时记录患者的病情变化、抢救措施及效果等。对于涉及多学科的危重患者，应组织相关学科会诊，共同制定抢救方案。6.手术分级管理制度根据手术的难易程度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。医院应制定手术分级管理目录，明确各级医师的手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下，可开展一级手术；高年资住院医师可在熟练掌握一级手术的基础上，经考核后在上级医师指导下开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师指导下，开展部分四级手术；高年资副主任医师和主任医师可根据情况开展二级、三级、四级手术，但新开展的手术必须按照医院新技术、新项目管理规定进行审批。7.术前讨论制度对于重大、疑难、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括诊断及其依据、手术适应症、手术方式、麻醉方案、术中可能出现的问题及防范措施、术后观察和护理要求等。术前讨论要充分发扬民主，确保手术方案的科学性和安全性。讨论结果应记录在病历中，并由主持讨论者签字。8.死亡病例讨论制度患者死亡后，一般应在1周内进行死亡病例讨论；特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告发出后1周内必须再次讨论。讨论由科主任主持，医护人员和有关人员参加。讨论内容包括诊断、治疗过程、死亡原因、经验教训等。通过死亡病例讨论，总结经验教训，提高医疗水平。讨论情况要详细记录在病历中。9.查对制度在医疗活动中，应严格执行查对制度，保证患者的安全。主要包括医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、服药、注射、输液查对制度等。医嘱查对制度：护士每班要查对医嘱，每周大查对1次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对。临时医嘱应记录执行时间，并签全名。对有疑问的医嘱，必须问清楚后，方可执行。输血查对制度：输血前必须经两人查对无误后，方可输入，输血过程中，应严密观察患者的反应。输血完毕后，血袋应保留24小时，以备必要时检查。手术查对制度：手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称、手术部位等。手术取下的标本，应由巡回护士与手术医师核对后，送病理检查。服药、注射、输液查对制度：服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。“三查”即操作前查、操作中查、操作后查；“七对”即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。10.病历书写基本规范与管理制度医院应加强病历书写质量管理，严格执行《病历书写基本规范》。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写要使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。上级医师要认真审查修改下级医师书写的病历，审查修改后要签名并注明修改日期。医院应建立病历质量检查制度，定期对病历进行检查和评分。对病历书写存在严重问题的医师，应进行批评教育和相应的处罚。11.医疗技术准入管理制度医院开展的医疗技术必须是经过核准的诊疗科目范围内、符合国家相关规定的医疗技术。新开展的医疗技术应按照医院新技术、新项目管理规定进行审批。医院应成立医疗技术管理委员会，负责对医疗技术的准入进行审核和评估。医疗技术管理委员会要对拟开展的新技术、新项目进行全面的安全性、有效性、伦理道德等方面的评估，确保新技术、新项目的开展符合国家法律法规和医院的实际情况。对于限制类医疗技术，医院必须按照有关规定向相关部门进行备案，并严格遵守相关技术规范和操作指南。12.临床用血管理制度医院应建立临床用血管理委员会，负责临床用血的管理工作。临床用血管理委员会要制定临床用血管理制度和流程，加强对临床用血的质量控制和安全管理。临床医师应严格掌握输血适应症，科学、合理用血。在输血前，要向患者或其家属说明输血的必要性、可能出现的并发症等，并签署输血治疗同意书。医院输血科应严格执行血液采集、储存、发放等操作规程，保障血液质量安全。定期对临床用血情况进行分析和评估，提高临床用血的合理性和安全性。13.医院感染管理制度医院应建立健全医院感染管理组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室医院感染管理小组。医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成，负责制定医院感染管理规划、制度和标准，定期研究和解决医院感染管理中的重大问题。医院感染管理科负责医院感染管理的日常工作，包括监测、消毒隔离技术指导、人员培训、抗菌药物合理使用管理等。各科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染管理工作，落实医院感染管理的各项措施。医院应制定并完善医院感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用等管理制度和操作规程。加强对重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）、重点环节（如侵入性操作、手术操作等）和重点人群（如新生儿、老年人、免疫功能低下者等）的医院感染管理。定期对医院感染情况进行监测和分析，及时发现医院感染的危险因素，采取有效的防控措施，降低医院感染的发生率。三、医疗质量控制1.质量指标监测医院应建立完善的医疗质量指标体系，包括医疗安全指标、医疗质量指标、医疗效率指标等。医疗安全指标如医院感染发生率、输血不良反应发生率、手术部位感染发生率等；医疗质量指标如诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率等；医疗效率指标如平均住院日、床位周转率等。定期对各项质量指标进行监测和分析，及时发现质量问题和潜在的安全隐患。每月对质量指标进行统计分析，每季度对质量指标进行综合评估，每年对质量指标进行总结和评价。将质量指标监测结果及时反馈给相关科室和人员，督促其采取改进措施。对质量指标不达标的科室和个人，要进行重点监控和指导。2.病历质量控制成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评分。病历质量控制小组由资深医师和护理人员组成，定期对运行病历和出院病历进行检查。运行病历检查重点是病历书写的及时性、完整性和规范性；出院病历检查重点是病历的内涵质量，包括诊断的准确性、治疗的合理性、医嘱的规范性等。建立病历质量反馈机制，对病历存在的问题及时反馈给医师，并督促其进行修改。对病历质量优秀的医师进行表扬和奖励，对病历质量较差的医师进行批评教育和培训。3.临床路径与单病种质量管理医院应积极推行临床路径管理和单病种质量管理。根据卫生部发布的临床路径和单病种质量控制标准，结合医院实际情况，制定适合本院的临床路径和单病种质量控制方案。临床路径管理是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以缩短平均住院日、降低医疗费用、提高医疗质量。单病种质量管理是指对某一单一病种的诊断、治疗、护理等全过程进行质量控制，确保治疗效果和医疗安全。定期对临床路径和单病种质量控制情况进行评估和分析，不断优化临床路径和单病种质量控制方案。对进入临床路径和单病种质量控制的患者进行跟踪管理，及时发现和解决存在的问题。4.医疗安全管理加强医疗风险评估和预警，对可能发生的医疗风险进行提前识别和防范。建立医疗风险评估制度，对重大手术、特殊检查治疗、新技术新项目等进行医疗风险评估，制定相应的风险防范措施。医疗纠纷处理机制应完善，及时、妥善处理医疗纠纷。设立专门的医疗纠纷处理部门，负责接待患者及家属的投诉和咨询，及时调查和处理医疗纠纷。在处理医疗纠纷过程中，要坚持依法、公正、公平的原则，维护患者和医院的合法权益。加强医疗安全教育和培训，提高医护人员的医疗安全意识和防范能力。定期组织医疗安全知识培训和应急演练，使医护人员掌握医疗安全的基本知识和技能，提高应对医疗突发事件的能力。四、持续改进1.定期分析总结医院应定期对医疗质量进行分析和总结，至少每季度进行一次全面的医疗质量分析。分析内容包括质量指标完成情况、制度执行情况、存在的问题及原因等。通过分析，找出医疗质量管理中的薄弱环节和存在的问题。2.制定改进措施根据医疗质量分析结果，制定针对性的改进措施