护理制度病历书写规范

PAGE护理制度病历书写规范一、总则（一）目的为了规范护理病历书写，保证护理病历的客观、真实、准确、完整、及时、规范，提高护理质量，为医疗、教学、科研提供可靠的依据，特制定本规范。（二）适用范围本规范适用于本医疗机构内所有护理人员书写的护理病历。（三）书写要求1.护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.护理病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理病历，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。4.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.护理病历应当按照规定的格式和内容进行电子病历录入。电子病历录入应当及时、准确、完整，并符合信息安全管理的要求。二、护理病历的基本内容及书写规范（一）护理评估单1.一般资料患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、过敏史、家族史等基本信息应准确填写。入院日期、入院诊断、科室、床号等信息要与医嘱单及实际情况相符。2.健康史现病史：详细描述患者本次发病的起病缓急、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾经患过的疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史：如吸烟、饮酒史，生活习惯，职业环境等。家族史：家族中是否有类似疾病、遗传性疾病等。3.身体评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的记录应准确及时，根据病情变化进行动态监测。一般状况：包括发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势与步态等。皮肤与黏膜：观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、水肿等；检查黏膜的色泽、完整性等。头颈部：头颅、五官、颈部的检查情况。胸部：胸廓外形、肺部听诊、心脏听诊等。腹部：视诊、触诊（包括肝脾触诊）、叩诊、听诊的结果。神经系统：生理反射、病理反射的检查情况，肢体活动、感觉等。4.心理社会评估心理状态：评估患者的情绪、认知、应对方式等，如是否焦虑、恐惧、抑郁等。可采用相关的心理评估工具进行评估。社会支持系统：了解患者的家庭关系、经济状况、工作情况、社会交往等，评估其社会支持程度。5.辅助检查结果记录患者入院后各项实验室检查（如血常规、生化、凝血等）、影像学检查（如X光、CT、MRI等）及其他特殊检查的结果，并注明检查日期。（二）护理计划单1.护理诊断根据护理评估结果，准确提出护理诊断。护理诊断应符合护理专业范畴，使用规范的护理诊断名称。护理诊断的陈述应包括三个要素：问题（P）、相关因素（E）、症状和体征（S），格式为P：……；E：……；S：……。对于一些无法明确相关因素的护理诊断，可采用两步陈述法，即P：……；S：……。护理诊断应具有针对性，能够准确反映患者的健康问题，避免与医疗诊断混淆。2.护理目标针对每个护理诊断，制定具体、可衡量、可实现、有时限的护理目标。护理目标应与护理诊断相对应，体现护理工作对患者健康问题的预期改善。护理目标应明确患者在何时达到何种程度的改善，例如“患者在3天内学会正确的咳嗽咳痰方法”。3.护理措施护理措施应具体、可行，包括病情观察、基础护理、专科护理、心理护理、健康指导等方面。病情观察措施应明确观察的内容、频率和方法，如“每30分钟观察患者生命体征及意识状态一次”。基础护理措施应涵盖生活护理的各个方面，如口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理等，详细说明护理的具体操作方法和注意事项。专科护理措施应根据患者的专科疾病特点制定，如针对心血管疾病患者的病情监测、用药护理，针对糖尿病患者的血糖监测、饮食指导等。心理护理措施应根据患者的心理状态和需求，采用合适的沟通技巧和心理干预方法，如倾听、安慰、心理疏导等。健康指导措施应包括疾病知识教育、康复指导、出院指导等内容，告知患者和家属相关的注意事项和自我护理方法，并提供必要的健康教育资料。4.评价定期对护理措施的实施效果进行评价，评价内容应与护理目标相对应。评价结果应记录在护理计划单上，并根据评价情况及时调整护理计划。评价方式可采用直接观察、患者反馈、检查护理记录等方法。如发现护理目标未实现，应分析原因，重新调整护理措施，直至达到护理目标。（三）护理记录单1.书写频率特级护理患者应严密观察病情变化，随时做好抢救准备，护理记录应根据病情变化及时书写，至少每小时记录一次。一级护理患者病情相对较重，需重点观察，护理记录至少每2小时记录一次。二级护理患者病情较稳定，护理记录至少每4小时记录一次。三级护理患者病情较轻，护理记录可根据实际情况，每天记录12次。2.记录内容生命体征：准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的数值及变化情况。病情观察：记录患者的意识状态、瞳孔变化、伤口情况、引流情况、用药反应、特殊检查及治疗后的反应等。护理措施及效果：详细记录实施的护理措施，如静脉输液、吸氧、翻身、吸痰等，以及患者对护理措施的反应和效果。患者的心理状态及需求：关注患者的心理变化，记录患者的情绪、睡眠、饮食等情况，以及患者提出的需求和护理人员的相应处理。特殊事件记录：如患者发生病情变化、抢救经过、输血输液反应、跌倒、坠床等意外事件，应详细记录事件发生的时间、经过、处理措施及结果。3.书写要求护理记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，保持字迹清晰、工整。记录内容应客观、真实、准确、完整，避免主观臆断和虚假记录。护理记录应按照时间顺序进行书写，记录时间应具体到分钟。护理记录中涉及的护理操作、病情变化等内容应与护理评估单、护理计划单等相关记录相互印证。（四）健康教育记录单1.教育内容根据患者的病情、治疗方案及康复需求，制定个性化的健康教育内容。包括疾病知识、治疗方法、饮食指导、运动指导、用药指导、康复训练指导、心理调适指导等方面。疾病知识教育应向患者讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗原则等，使患者对疾病有全面的了解。治疗方法教育应告知患者各种治疗措施的目的、方法、注意事项等，使患者积极配合治疗。饮食指导应根据患者的疾病特点，制定合理的饮食计划，包括饮食种类、摄入量、饮食禁忌等。运动指导应根据患者的身体状况，指导患者进行适当的运动，如有氧运动、康复训练等，说明运动的频率、强度、时间等。用药指导应详细告知患者药物的名称、剂量、用法、用药时间、药物不良反应等，确保患者正确用药。康复训练指导应根据患者的康复阶段，指导患者进行相应的康复训练，如肢体功能训练、语言训练等，强调训练的要点和注意事项。心理调适指导应帮助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪，指导患者采用有效的心理调适方法，如放松训练、心理支持等。2.教育时间及方式记录每次健康教育的时间、教育者、教育对象、教育内容及教育方式。教育方式可采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作、多媒体演示等多种形式。对患者进行健康教育后，应及时了解患者的掌握情况，评估教育效果，并记录在健康教育记录单上。三、护理病历的质量管理与控制（一）质量控制组织成立护理病历质量控制小组，由护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。质量控制小组负责制定护理病历质量控制标准，定期对护理病历进行检查、评估和反馈，指导护理人员提高护理病历书写质量。（二）质量控制标准1.完整性：护理病历应包含护理评估单、护理计划单、护理记录单、健康教育记录单等基本内容，各项记录应完整无缺项。2.准确性：护理病历中的信息应准确无误，数据记录应真实可靠，护理诊断、护理措施等应符合患者的实际情况。3.及时性：护理病历应按照规定的时间及时书写，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。4.规范性：护理病历的书写应符合本规范及相关法律法规、行业标准的要求，使用规范的医学术语和书写格式。5.一致性：护理病历中的各项记录应相互印证，保持一致性，避免前后矛盾。（三）质量检查与反馈1.定期检查：质量控制小组每月对各科室的护理病历进行抽查，检查数量不少于科室护理病历总数的10%。检查内容包括护理病历的完整性、准确性、及时性、规范性和一致性等方面。2.不定期检查：护理部可根据实际情况，不定期对护理病历进行专项检查，如对新入职护士、进修护士的护理病历进行重点检查，或对某一时间段内护理病历书写质量较差的科室进行复查。3.反馈与整改：质量控制小组对检查中发现的问题进行及时反馈，提出整改意见。科室应针对存在的问题，组织护理人员进行分析讨论，制定整改措施，并跟踪整改效果。对反复出现问题的科室和个人，应进行重点培训和指导，直至达到质量标准。四、护理病历的保管与查阅（一）保管要求1.护理病历应妥善保管，防止丢失、损坏和篡改。纸质护理病历应存放在专门的病历柜中，按年份、月份顺序排列，便于查阅。2.电子护理病历应按照医院信息系统的管理要求进行存储和备份，确保数据的安全和完整。备份数据应存储在不同的介质上，并分别保存于不同的地点。3.护理病历的保管期限应按照国家有关规定执行，一般为30年。（二）查阅规定1.医疗机构内部人员查阅护理病历应遵循以下规定：因医疗、教学、科研等工作需要查阅护理病历时，查阅人员应填写查阅申请表，经所在科室护士长同意后，到护理病历保管部门查阅。查阅人员不得擅自将护理病历带出保管部门，不得在护理病历上涂改、标记、复印等。查阅结束后，应及时将护理病历