药店医保刷卡规范制度

PAGE药店医保刷卡规范制度一、总则1.目的本制度旨在规范药店医保刷卡行为，确保医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，维护医保基金的安全与稳定，促进药店医保服务的规范化、标准化建设。2.适用范围本制度适用于本药店所有涉及医保刷卡业务的工作人员及相关管理部门，包括但不限于药店店长、药剂师、收银员、医保专员等。3.依据本制度依据《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险药品目录》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规及行业标准制定。二、医保刷卡业务管理1.医保定点资格管理药店应按照规定程序申请医保定点资格，确保在取得医保定点资格后，方可开展医保刷卡业务。定期对药店医保定点资格进行自查，确保符合医保定点相关规定，如有不符合要求的情况，应及时整改并向医保管理部门报告。2.医保刷卡系统管理配备符合医保管理部门要求的医保刷卡系统，并确保系统的正常运行和数据安全。按照医保管理部门的要求，及时更新医保刷卡系统的相关信息，包括药品目录、医保政策等。严禁擅自修改医保刷卡系统的程序和数据，确保医保刷卡业务的真实性和准确性。3.医保刷卡操作人员管理对医保刷卡操作人员进行严格的资格审查和培训，确保其熟悉医保政策、法规及操作规程。操作人员应严格遵守医保刷卡业务的相关规定，不得违规操作或协助他人违规刷卡。定期对操作人员进行考核，对不符合要求的操作人员进行调整或辞退。三、医保药品管理1.药品目录管理严格按照《基本医疗保险药品目录》的规定，配备和销售医保药品。定期对药店所售药品进行梳理，确保所售药品均在医保目录范围内，不得擅自销售目录外药品。对医保目录内药品的品种、规格、剂型等信息进行及时更新，确保与医保管理部门的要求一致。2.药品采购管理从合法的药品供应商采购医保药品，确保药品质量符合国家规定。在采购医保药品时，应向供应商索取合法有效的票据，并妥善保存，以备医保管理部门检查。建立医保药品采购台账，记录药品的采购日期、名称、规格、数量、价格等信息，确保采购信息的真实性和完整性。3.药品库存管理建立健全医保药品库存管理制度，确保药品库存数量准确、质量合格。定期对医保药品库存进行盘点，及时发现和处理库存药品的损耗、过期等问题。按照医保管理部门的要求，做好医保药品库存信息的上报工作。四、医保刷卡结算管理1.结算流程规范参保人员在药店刷卡购药时，操作人员应认真核对参保人员的身份信息和医保凭证，确保人证相符。按照医保结算系统的操作流程，准确录入药品信息、价格等数据，进行医保刷卡结算。结算完成后，向参保人员出具合法有效的医保结算票据，并告知其相关医保政策和注意事项。2.费用审核与控制建立医保费用审核制度，对医保刷卡结算的费用进行严格审核，确保费用的合理性和合规性。审核内容包括药品的适应症、用法用量、医保支付范围等，对不符合医保规定的费用不予结算。加强对医保费用的监控和分析，及时发现和处理异常费用，防止医保基金的浪费和流失。3.结算数据管理妥善保存医保刷卡结算数据，包括结算日期、参保人员信息、药品信息、费用明细等，保存期限按照医保管理部门的要求执行。定期对医保结算数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。按照医保管理部门的要求，及时上报医保结算数据和相关统计报表。五、医保服务管理1.服务人员培训定期组织药店工作人员参加医保政策、法规及服务规范的培训，提高服务人员的业务水平和服务意识。培训内容包括医保报销政策、药品知识、服务礼仪等，确保服务人员能够为参保人员提供准确、便捷、优质的医保服务。2.服务质量监督建立医保服务质量监督机制，对药店的医保服务质量进行定期检查和不定期抽查。监督内容包括服务人员的服务态度、业务操作规范、医保政策宣传等，对发现的问题及时进行整改。设立医保服务投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉和举报，并及时处理和反馈。3.医保政策宣传在药店显著位置张贴医保政策宣传资料，向参保人员宣传医保政策、报销流程、注意事项等。服务人员在为参保人员提供服务时，应主动宣传医保政策，解答参保人员的疑问，提高参保人员的医保政策知晓率。六、医保违规行为处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为为非定点药店提供医保刷卡服务；串换药品、耗材、物品等骗取医保基金；伪造、变造医保结算票据或虚构医疗服务骗取医保基金；超医保目录范围销售药品或提供医疗服务；虚记、多记药品或医疗服务费用；为参保人员套取医保基金提供便利；其他违反医保政策、法规及本制度的行为。2.违规行为的发现与调查医保管理部门通过日常检查、专项检查、数据分析等方式发现药店的医保违规行为。对发现的违规行为，医保管理部门应及时进行调查取证，收集相关证据材料，包括医保刷卡记录、药品销售清单、财务账目、相关人员证言等。3.违规行为的认定与处理医保管理部门根据调查结果，对药店的医保违规行为进行认定。对于认定的违规行为，医保管理部门将按照相关法律法规及医保服务协议的规定，视情节轻重给予以下处理：责令限期整改；暂停医保刷卡服务；解除医保服务协议；追回违规骗取的医保基金；处以违规金额一定比例的罚款；依法追究相关人员的法律责任。七、附则1.本制度的解释权本