问诊资料搜集制度规范

PAGE问诊资料搜集制度规范一、总则（一）目的为规范问诊资料搜集工作，确保所搜集资料的全面性、准确性和规范性，为诊断、治疗及后续医疗服务提供可靠依据，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及问诊资料搜集的工作人员，包括医生、护士、医技人员等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家相关法律法规以及医疗卫生行业标准，确保资料搜集工作合法合规。2.客观真实原则资料搜集应基于患者实际情况，如实记录，不得主观臆断、虚构或隐瞒信息。3.全面准确原则涵盖患者基本信息、现病史、既往史、家族史、过敏史等各方面资料，确保信息完整准确，避免遗漏重要细节。4.及时有效原则在规定时间内完成资料搜集，并保证所搜集资料能够及时、有效地传递和应用于医疗决策。二、问诊资料内容及要求（一）基本信息1.患者姓名确保姓名准确无误，避免因同音、形似等原因造成混淆。对于存在多个姓名或曾用名的患者，应详细记录。2.性别准确填写患者性别，注意与身份证等有效证件信息一致。3.年龄记录患者实际年龄，精确到具体年份。对于儿童患者，需注明出生日期及年龄计算方式。4.职业详细记录患者职业，如工人、农民、教师、公务员等，对于特殊职业（如接触有害物质职业）应重点标注。5.婚姻状况包括未婚、已婚、离异、丧偶等，如有特殊婚姻情况（如同居关系等）可适当说明。6.民族明确患者所属民族，尊重不同民族文化背景和医疗需求差异。7.联系方式记录患者常用联系电话及紧急联系人姓名、电话，确保在医疗过程中能够及时与患者或家属取得联系。8.家庭住址详细填写患者常住地址，精确到门牌号，便于随访及医疗服务延伸。（二）现病史1.起病情况与患病时间描述疾病起始状态，如急骤起病、缓慢起病等，并准确记录从发病到就诊的时间跨度，精确到日。2.主要症状的特点详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等。例如，疼痛症状需说明疼痛部位（如腹部右上腹、下腹等）、性质（刺痛、胀痛、隐痛等）、程度（轻度、中度、重度）、发作频率（持续性、间歇性等）以及缓解因素（如进食后缓解、休息后缓解等）。3.病因与诱因询问可能导致疾病发生的原因及诱发因素，如感染源、环境因素、生活习惯改变等。对于慢性疾病，需追溯可能的长期致病因素。4.病情的发展与演变记录疾病从发病以来的发展过程，包括症状的变化、有无新症状出现、病情缓解或加重的情况等。例如，发热患者需记录体温变化趋势、热型（稽留热、弛张热、间歇热等）。5.伴随症状详细询问与主要症状同时出现的其他症状，这些伴随症状对于明确诊断具有重要意义。例如，咳嗽患者伴有咳痰，需记录痰液的性状（白色黏痰、黄色脓性痰、血性痰等）、量等。6.诊治经过了解患者之前的就诊情况，包括曾就诊的医疗机构、诊断结果、治疗方案及用药情况、治疗效果等。对于外院诊断及治疗资料，应要求患者提供相关病历复印件或证明材料。（三）既往史1.既往疾病史详细询问患者过去患过的疾病，包括传染病（如乙肝、结核等）、慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、外科疾病（如手术史、外伤史等）等。对于每种疾病，需记录患病时间、治疗情况及目前是否复发等。2.预防接种史记录患者既往预防接种情况，包括疫苗种类、接种时间、接种反应等，尤其对于儿童患者，预防接种史对于某些疾病的诊断和鉴别诊断具有重要参考价值。3.过敏史明确患者对药物、食物、花粉、尘螨等物质的过敏情况，记录过敏物质名称及过敏反应表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、胃肠道症状等），采取醒目标识（如在病历首页显著位置标注），防止再次接触过敏源。4.输血史询问患者既往输血情况，包括输血时间、血型、输血反应等，对于有输血史的患者，在后续治疗中需谨慎评估输血风险。（四）个人史1.社会经历了解患者出生地、长期居住地区，是否到过疫区或有特殊生活经历，对于某些传染病的诊断有一定提示作用。2.职业及工作条件除基本职业信息外，详细了解患者工作环境，如是否接触化学毒物、粉尘、放射性物质等，以及工作强度、工作时间等，评估职业因素与疾病的关系。3.习惯与嗜好询问患者吸烟、饮酒情况，包括吸烟量（每日支数）、吸烟年限，饮酒种类、饮酒频率及饮酒量等，不良生活习惯可能是某些疾病的危险因素。4.冶游史询问患者是否有婚外性行为或嫖娼、卖淫史，对于某些性传播疾病的诊断至关重要，同时应注意保护患者隐私，以恰当方式询问。（五）家族史1.父母了解父母的健康状况，包括是否患有与患者相同或相关的疾病（如遗传性疾病、慢性疾病等）、死亡原因及年龄等。2.兄弟姐妹询问兄弟姐妹的健康情况，有无类似疾病史，对于某些遗传性疾病的诊断具有重要参考价值。3.子女对于已婚育患者，了解其子女健康状况，某些疾病可能具有家族聚集性或遗传倾向。4.家族中遗传性疾病详细询问家族中是否有遗传性疾病，如遗传性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌等相关基因缺陷疾病）、遗传性心血管疾病、遗传性血液病等，记录疾病名称、发病情况及遗传方式（显性遗传、隐性遗传等）。三、问诊资料搜集流程（一）问诊前准备1.医护人员应提前熟悉患者基本信息，如已有的病历资料、检查报告等，对患者病情有初步了解，以便更有针对性地进行问诊。2.准备好问诊所需工具，如病历本、笔等，确保问诊环境安静、舒适，有利于患者放松心情，准确表达病情。（二）首次问诊1.医生或护士以温和、亲切的态度接待患者，自我介绍并说明问诊目的，建立良好的医患沟通关系。2.按照问诊内容顺序，依次询问患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史等，注意语言通俗易懂，避免使用过于专业或生僻的词汇。3.在问诊过程中，认真倾听患者叙述，不随意打断，对于患者提供的信息进行详细记录。如患者表述不清或存在疑问，应耐心引导、追问，确保信息准确完整。4.对于患者的隐私信息，如个人史中的冶游史等，应在适当的环境下，以尊重和保护患者隐私的方式进行询问，并严格保密。（三）后续问诊1.在患者住院或后续门诊复诊过程中，医护人员应根据病情变化及治疗需要，适时进行后续问诊。2.重点关注患者现病史的演变情况，如症状缓解或加重情况、治疗效果及不良反应等，及时调整问诊内容和治疗方案。3.对于新出现的症状或病情变化，应详细询问相关情况，补充完善问诊资料。（四）资料整理与记录1.问诊结束后，医护人员应及时对所搜集的资料进行整理，确保记录清晰、准确、完整。2.将问诊资料按照规定格式记录在病历本或电子病历系统中，并签字确认，注明问诊时间。3.对于重要信息或关键数据，应进行重点标注，以便后续查阅和参考。四、资料搜集质量控制（一）定期培训1.组织从事问诊资料搜集工作的人员进行定期培训，培训内容包括问诊技巧、资料搜集规范、法律法规知识等。2.邀请资深专家进行授课，分享实际工作中的经验和案例，提高工作人员的专业水平和业务能力。3.培训后进行考核，考核结果与工作人员绩效挂钩，确保培训效果。（二）质量检查1.成立质量控制小组，定期对问诊资料进行抽查检查。2.检查内容包括资料完整性、准确性、规范性等方面，如是否涵盖所有问诊内容要素、记录是否清晰准确、签字是否齐全等。3.对于检查中发现的问题，及时反馈给相关工作人员，并要求其限期整改，跟踪整改效果。（三）反馈与改进1.建立质量反馈机制，工作人员对质量控制小组提出的问题进行及时反馈，说明问题产生的原因及整改措施。2.根据反馈情况，分析总结资料搜集工作中存在的共性问题，制定针对性的改进措施，不断完善问诊资料搜集制度规范。五、资料保密与安全管理（一）保密制度1.严格遵守国家保密法律法规，对患者问诊资料予以严格保密。2.限定资料查阅权限，只有经过授权的人员（如医生、护士因医疗需要）才能查阅患者问诊资料。3.在医疗活动中，不得随意泄露患者问诊资料内容，如因科研、教学等需要使用患者资料，必须经过患者书面同意，并严格按照规定使用范围使用。（二）安全管理1.加强对问诊资料存储设备的安全管理，如病历本应妥善保管，防止丢失、损坏；电子病历系统应设置安全防护措施，防止数据泄露、篡改等。2.定期对存储的问诊资料进行备份，防止因意外事件导致资料丢