唐山市诊疗制度规范

PAGE唐山市诊疗制度规范一、总则1.目的为了加强唐山市医疗卫生机构的诊疗管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本诊疗制度规范。2.适用范围本规范适用于唐山市行政区域内各级各类医疗卫生机构及其医务人员在诊疗活动中的行为准则。3.基本原则以人为本原则：始终将患者的利益放在首位，尊重患者的人格尊严和自主选择权，提供优质、高效、安全的医疗服务。依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，确保医疗行为的合法性、规范性和安全性。质量第一原则：树立质量意识，建立健全质量管理体系，加强医疗质量控制，持续改进医疗质量。科学规范原则：遵循医学科学规律，运用现代科学技术和管理方法，规范诊疗流程，提高诊疗水平。二、诊疗前管理1.医疗机构资质与人员资质医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。严禁超范围执业。医务人员应当具备相应的执业资格证书和执业注册证书，并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事诊疗活动。2.患者信息登记医疗机构应当建立完善的患者信息登记制度，准确记录患者的基本信息、病史、过敏史、诊疗经过等资料。患者信息应当真实、完整、准确，确保医务人员能够全面了解患者情况，为诊疗决策提供依据。鼓励医疗机构利用信息化技术，实现患者信息的电子化管理，方便信息查询、共享和统计分析。3.诊疗告知医务人员在诊疗活动开始前，应当向患者或其家属充分告知病情、诊断、治疗方案、预后等信息，保障患者的知情权和选择权。告知内容应当通俗易懂，使用患者能够理解的语言和方式进行沟通。对于重大手术、特殊检查、特殊治疗等关键环节，应当签署知情同意书，明确告知患者或其家属可能存在的风险、并发症及应对措施。在诊疗过程中，如病情发生变化或需要调整治疗方案，医务人员应当及时向患者或其家属再次进行告知，并说明理由。三、诊疗过程管理1.门诊诊疗门诊医务人员应当热情接待患者，认真询问病史，进行详细的体格检查，合理开具检查检验申请单。检查检验申请应当遵循必要性、针对性原则，避免过度检查。对于疑难病症患者，门诊首诊医师应当认真负责地进行诊治，必要时及时安排会诊或转诊。严禁推诿患者。门诊病历书写应当规范、准确、及时，如实记录诊疗过程和结果。病历内容应当包括患者基本信息、症状、体征、诊断、治疗措施等。2.住院诊疗患者入院后，主管医师应当及时完成入院评估，制定合理的治疗计划，并向患者或其家属进行详细解释。严格执行三级医师查房制度。主任医师、副主任医师应当定期查房，对患者的诊断、治疗进行指导；主治医师应当每日查房，及时了解患者病情变化，调整治疗方案；住院医师应当随时观察患者病情，做好基础护理工作。加强会诊管理。医疗机构应当建立完善的会诊制度，明确会诊流程和责任。对于疑难病症或需要多学科协作治疗的患者，应当及时组织相关科室会诊，确保患者得到最佳治疗方案。会诊医师应当认真负责地进行会诊，提出明确的会诊意见，并在会诊记录上签字。规范手术管理。手术医师应当具备相应的手术资质和临床经验，严格遵守手术操作规程。手术前应当进行充分的评估和准备，包括患者身体状况、手术风险评估等。手术过程中应当密切观察患者生命体征，确保手术安全。手术后应当做好患者的护理和康复指导工作。加强护理工作。护理人员应当按照护理规范和操作流程，为患者提供优质的护理服务。密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题。做好基础护理、专科护理和心理护理工作，促进患者康复。3.检查检验医疗机构应当按照国家相关规定，配备必要的检查检验设备，并定期进行校准和维护，确保设备性能良好，检测结果准确可靠。检查检验科室应当严格执行质量控制制度，规范操作流程，保证检查检验结果的准确性和及时性。对于危急值报告制度，应当严格执行，确保医务人员能够及时获得关键信息，采取相应的治疗措施。检查检验申请单应当由经治医师填写，明确检查检验项目的必要性和目的。检查检验结果应当及时反馈给经治医师，经治医师应当认真分析结果，结合患者病情进行综合判断，调整治疗方案。4.药物治疗医师应当根据患者病情，合理选用药物，遵循安全、有效、经济的用药原则。严禁滥用药物、大处方和开人情方。药师应当认真审核医师开具的处方，对用药的合理性进行把关。发现不合理用药情况时，应当及时与医师沟通，提出调整建议。医疗机构应当建立药品不良反应监测制度，及时收集、报告药品不良反应信息，保障患者用药安全。5.医疗技术应用医疗机构应当严格按照国家规定的医疗技术临床应用管理办法，开展医疗技术服务。严禁开展未经批准的医疗技术项目。医务人员应当掌握并严格执行医疗技术操作规程，确保医疗技术应用的安全性和有效性。对于新技术、新项目的开展，应当进行充分的论证和评估，在取得相关部门批准后，按照规定的程序进行临床应用。加强医疗技术风险防范。医疗机构应当制定医疗技术风险应急预案，对可能出现的风险进行评估和防范，确保在发生意外情况时能够及时、有效地进行处理。四、诊疗后管理1.出院指导与随访患者出院时，医师应当为患者提供详细的出院指导，包括饮食、休息、用药、康复锻炼等方面的注意事项。出院指导应当书面告知患者，并确保患者或其家属能够理解和掌握。医疗机构应当建立完善的随访制度，对出院患者进行定期随访。随访方式可以采用电话随访、门诊复诊、上门访视等多种形式。通过随访，了解患者康复情况，及时发现并处理可能出现的问题，提供必要的康复指导和医疗服务。2.病历书写与归档诊疗过程结束后，医务人员应当及时、准确、完整地书写病历。病历应当按照规定的格式和内容要求进行书写，包括纸质病历和电子病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。医疗机构应当建立病历归档管理制度，按照规定的时间和流程将病历进行归档保存。病历归档应当妥善保管，防止丢失、损坏。病历保存期限应当符合国家相关规定，确保医疗纠纷处理等需要时能够及时查阅。3.医疗质量评估与持续改进医疗机构应当建立医疗质量评估体系，定期对诊疗质量进行评估和分析。评估内容包括医疗服务质量、医疗安全、患者满意度等方面。通过评估，发现存在的问题和不足，采取针对性的措施进行改进。医务人员应当积极参与医疗质量持续改进活动，不断提高自身的业务水平和服务质量。医疗机构应当鼓励医务人员提出合理化建议，对在医疗质量改进方面做出突出贡献的个人和科室给予表彰和奖励。五、医疗安全管理1.医疗风险防范医疗机构应当建立健全医疗风险管理制度，对医疗活动中可能存在的风险进行识别、评估和防范。定期开展医疗风险排查，及时发现潜在的安全隐患，并采取有效的措施加以整改。加强医务人员的风险意识教育，提高其对医疗风险的认识和应对能力。在诊疗过程中，严格遵守操作规程，避免因疏忽大意或违规操作导致医疗事故的发生。2.医疗纠纷处理医疗机构应当建立完善的医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。当发生医疗纠纷时，应当立即启动应急预案，积极与患者或其家属沟通，了解诉求，采取有效的措施进行化解。对于医疗纠纷的处理，应当遵循合法、公正、及时的原则。通过协商、调解、仲裁、诉讼等方式解决纠纷，维护医患双方的合法权益。同时，应当做好医疗纠纷的记录和分析工作，总结经验教训，不断改进医疗服务质量。3.医院感染防控医疗机构应当严格执行医院感染防控相关法律法规和标准，建立健全医院感染管理制度。加强医院感染监测、预防和控制工作，防止医院感染的发生和传播。医务人员应当掌握医院感染防控知识和技能，严格遵守无菌操作原则和消毒隔离制度。加强对重点科室、重点部位、重点环节的感染防控管理，确保医疗环境安全。做好医疗废物的管理工作。按照国家相关规定，对医疗废物进行分类收集、暂存和处置，防止医疗废物对环境造成污染和对人体健康造成危害。六、监督管理1.内部监督医疗机构应当建立内部监督管理机制，加强对诊疗活动的日常监督检查。成立专门的医疗质量管理委员会或相关组织，定期对医疗机构的诊疗质量、医疗安全、服务规范等方面进行检查和评估。对发现的问题应当及时进行整改，并跟踪整改效果。对违反诊疗制度规范的医务人员，应当按照相关规定进行批评教育、警告、罚款、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理。2.外部监督卫生行政部门应当加强对唐山市医疗卫生机构诊疗活动的监督管理，定期组织开展专项检查和不定期抽查。对发现的问题及时下达整改通知书，责