抢救医嘱制度与规范

PAGE抢救医嘱制度与规范一、总则（一）目的为规范抢救医嘱的开具、执行与管理，确保患者在紧急情况下能够得到及时、有效的救治，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室及相关医务人员在抢救患者过程中涉及抢救医嘱的相关操作。（三）基本原则1.及时准确原则抢救医嘱必须在患者病情危急需要紧急救治时立即开具，确保医嘱内容准确反映患者病情及救治需求。医护人员应迅速执行抢救医嘱，不得延误。2.安全有效原则所有抢救措施和用药应基于科学的医学理论和实践经验，确保对患者的救治安全有效。严格遵守医疗操作规程，避免因操作不当给患者带来不良后果。3.责任明确原则明确开具、执行、核对抢救医嘱各环节人员的职责，确保每个环节都有专人负责，避免出现责任推诿现象。对于因抢救医嘱执行不当导致的医疗纠纷，应能明确责任主体。4.记录完整原则在抢救过程中，应及时、准确、完整地记录抢救医嘱的开具、执行情况及患者病情变化等信息。相关记录应作为医疗档案的重要组成部分，以便后续查阅、分析和总结经验。二、抢救医嘱的开具（一）开具时机1.当患者出现危及生命的紧急情况，如心跳骤停、呼吸衰竭、严重创伤、大出血等，经评估需要立即进行抢救治疗时，主管医师应立即开具抢救医嘱。2.对于病情突然恶化且可能危及生命，但尚未达到上述紧急程度的患者，医师也应在最短时间内判断并开具抢救医嘱，同时启动相应的抢救流程。（二）开具要求1.医嘱内容抢救医嘱应清晰、准确地注明患者姓名、性别、年龄、病历号、诊断、抢救措施及用药名称、剂量、用法、频次等详细信息。对于紧急输血、特殊检查及治疗等医嘱，应明确其目的、必要性及注意事项。2.书写规范抢救医嘱必须使用中文书写，字迹清晰，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改时间。药品名称应使用通用名，不得使用商品名或缩写。剂量、浓度等数字应书写规范，避免混淆。医嘱应分行开具，每项医嘱之间有适当间隔，以便于识别和执行。（三）开具流程1.主管医师在判断患者需要抢救后，应立即在电子病历系统或纸质病历上开具抢救医嘱。2.对于纸质病历，医师应在医嘱单上准确填写相关内容，并签名确认。对于电子病历，系统应自动记录医嘱开具时间、医师姓名等信息，并生成相应的电子记录。3.如因紧急情况无法及时书写完整医嘱，医师可先下达口头医嘱，但必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记的口头医嘱应与抢救过程中的实际执行情况相符。三、抢救医嘱的执行（一）执行人员资质1.只有具备相应资质的医护人员才能执行抢救医嘱。护士必须经过专业培训，取得护士执业证书，并在注册有效期内。2.医师应具备相应的执业资格，熟悉所开具抢救医嘱的相关知识和技能，能够正确指导护士执行医嘱。（二）执行流程1.医嘱确认护士在接到抢救医嘱后，应立即与医师核对医嘱内容，包括患者信息、医嘱项目、剂量、用法等，确保无误。如发现医嘱存在疑问或错误，护士应及时与医师沟通，核实后再执行。2.准备工作根据医嘱要求，护士迅速准备所需的药品、器械、设备等物品，并确保其性能良好、数量充足。对于需要紧急配制的药品，应严格按照操作规程进行配制，确保药品质量和安全性。3.执行操作护士按照医嘱准确、迅速地为患者实施抢救措施，如给药、吸氧、心电监护、心肺复苏等。在执行操作过程中，应密切观察患者病情变化，并及时向医师报告。4.执行记录护士在执行抢救医嘱后，应及时在护理记录单上准确记录执行时间、执行内容、患者反应等信息。对于抢救过程中的重要事件，如患者生命体征的变化、特殊用药反应等，应详细记录，以便后续分析和总结。（三）执行时限1.一般情况下，抢救医嘱应在接到医嘱后立即执行。对于紧急输血、紧急手术等医嘱，应在规定的最短时间内完成准备和操作。2.对于一些需要持续进行的抢救措施，如持续静脉输液、心电监护等，应严格按照医嘱要求的频次和时间间隔执行，确保治疗的连续性和有效性。四、抢救医嘱执行后的核对与处理（一）核对内容1.医师在抢救结束后，应对执行后的抢救医嘱进行核对，重点核对医嘱的执行情况与患者病情变化是否相符。2.核对内容包括患者用药后的反应、生命体征的改善情况、各项抢救措施的实施效果等。3.护士应协助医师进行核对，提供执行过程中的详细信息，如用药时间、剂量、患者反应等。（二）核对方式1.医师可通过查看护理记录单、患者病历、检查检验报告等资料进行核对。2.对于涉及药品使用的医嘱，医师可与药房核对药品的发放及使用情况，确保账物相符。3.必要时，医师可直接询问患者或其家属，了解患者在抢救过程中的感受和反应，但应注意询问方式和时机，避免给患者及其家属带来不必要的心理负担。（三）处理措施1.如发现抢救医嘱执行存在问题或与患者病情不符，医师应及时查明原因，并采取相应的纠正措施。2.对于因执行不当导致的不良后果，应按照医院相关规定进行处理，分析原因，总结经验教训，采取改进措施，防止类似问题再次发生。3.对抢救过程中使用的药品、器械等物品，应及时进行清理和补充，确保下次抢救时能够随时可用。五、抢救医嘱的记录与保存（一）记录要求1.抢救记录医师应在抢救结束后6小时内完成抢救记录。抢救记录应包括患者病情变化情况、抢救措施及用药情况、各级医师的会诊意见、抢救过程中的病情转归等内容。抢救记录应客观、真实、准确、完整，能够反映抢救过程的全貌。记录内容应使用医学术语，避免使用模糊或不确定的表述。2.护理记录护士应在执行抢救医嘱过程中及时、准确地记录患者的生命体征、病情变化、抢救措施的执行情况等信息。护理记录应与医师的抢救记录相互印证，形成完整的抢救过程记录。记录应使用规范的护理文书格式，字迹清晰，不得涂改。（二）保存期限1.抢救记录及相关护理记录应作为患者病历的重要组成部分，按照医院病历管理规定进行保存。2.一般情况下，住院患者病历保存期限为自患者出院之日起不少于30年；门诊患者病历保存期限不少于15年。3.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历，应按照相关法律法规的要求进行保存，直至纠纷解决或诉讼结束。（三）查阅与复印1.患者本人或其法定代理人、近亲属有权查阅、复印患者的抢救记录及相关护理记录。查阅、复印时应按照医院规定的程序办理相关手续。2.医疗机构应在规定时间内提供查阅和复印服务，并确保提供的病历资料完整、清晰。对于复印的病历资料，应加盖医疗机构病历管理专用章。3.除患者本人或其法定代理人、近亲属外，其他人员因医疗、教学、科研等需要查阅患者病历的，应按照医院相关规定办理审批手续，并严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。六、监督与管理（一）医院管理部门职责1.医院医务科、护理部等管理部门负责对抢救医嘱制度的执行情况进行监督检查。定期组织对各临床科室抢救医嘱的开具、执行、记录等环节进行抽查，发现问题及时督促整改。2.负责制定和完善抢救医嘱相关的考核标准，将抢救医嘱制度的执行情况纳入科室和医务人员的绩效考核体系，对执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，对执行不力的进行批评和处罚。3.协调解决抢救医嘱执行过程中出现的跨科室问题，如涉及多个科室的联合抢救、特殊药品或器械的调配等，确保抢救工作的顺利进行。（二）科室管理职责1.各临床科室主任是本科室抢救医嘱制度执行的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和落实抢救医嘱制度，定期对本科室抢救医嘱的执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.科室护士长负责本科室护理人员执行抢救医嘱的培训、指导和监督工作，确保护理人员严格按照制度和规范执行抢救医嘱，保证护理记录的准确、完整。3.科室医师应严格遵守抢救医嘱的开具和管理规定，提高抢救业务水平，加强与护士的沟通协作，共同做好患者的抢救工作。（三）监督检查内容1.抢救医嘱的开具是否及时、准确，是否符合患者病情需要。2.医护人员对抢救医嘱的执行是否及时、规范，执行记录是否完整、准确。3.抢救医嘱执行后的核对工作是否认真落实，对发现的问题是否及时处理。4.抢救记录和护理记录是否符合要求，是否能够真实反映抢救过程。5.抢救药品、器械等物品的管理是否规范，是否处于备用状态。（四）违规处理1.对于违反抢救医嘱制度的科室和个人，医院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动等处罚。2.因违反抢救医嘱制度导致医疗事故或严重医疗差错的，按照国家法律法规和医院相关规定追究相关人员的责任。3.对于在抢救医嘱执行过程中表现突出、成绩显著的科室和个人，医院将给予表彰和奖励，树立先进典型，推广好的经验和做法。七、培训与教育（一）培训对象1.全体医护人员，包括医师、护士、实习医师、实习护士等。2.新入职的医护人员应进行专门的抢救医嘱制度培训，使其尽快熟悉和掌握相关规定和操作流程。（二）培训内容1.法律法规与制度组织学习国家相关法律法规中关于医疗急救的规定，如《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条例》等，明确医护人员在抢救工作中的法律责任和义务。深入学习医院制定的抢救医嘱制度与规范，包括制度的目的、适用范围、基本原则、开具流程、执行要求、核对处理、记录保存等内容，确保医护人员全面理解和掌握制度要点。2.专业知识与技能针对抢救工作中常见的疾病和紧急情况，如心肺复苏、休克、急性中毒等，开展相关的专业知识培训，使医护人员熟悉疾病的诊断、治疗原则和抢救措施。进行抢救技能培训，包括各种抢救设备的使用方法、急救药品的药理作用和配伍禁忌、不同抢救措施的操作要点等，提高医护人员的实际操作能力。3.案例分析与讨论选取典型的抢救案例进行分析讨论，组织医护人员学习成功的抢救经验和失败的教训，引导医护人员从中总结规律，提高应对实际抢救工作的能力。通过案例分析，强化医护人员对抢救医嘱制度执行重要性的认识，培养严谨的工作态度和规范的操作习惯。（三）培训方式1.集中授课定期组织全院性的抢救医嘱制度培训讲座，邀请医院的专家或经验丰富的医护人员进行授课，系统讲解制度内容和相关专业知识。针对不同岗位的医护人员，设置相应的培训课程，如医师培训侧重于抢救医嘱的开具和病情判断，护士培训侧重于医嘱的执行和护理记录等。2.模拟演练安排模拟抢救场景的演练活动，让医护人员在模拟环境中进行抢救操作，锻炼其应急反应能力和团队协作能力。在演练过程中，严格按照抢救医嘱制度和规范进行考核评估，及时发现问题并进行纠正，提高医护人员的实际操作水平。3.在线学习利用医院内部网络平台，提供抢救医嘱制度相关的学习资料，如制度文件、培训课件、案例分析资料等，方便医护人员随时进行学习。开展在线考核，检验医护人员对学习内容的掌握程度，及时反馈学习效果，促进医护人员主动学习。（四）教育效果评估1.定期对医护人员进行抢救医嘱制度相关知识和技能的考核，通过理论考试、操作考核等方式评估培训效果。2.观察医护人员在实际工作中对抢救医嘱制度的执行情况，是否能够按照规范开具、执行和管理抢救医嘱，作为评估教育效果的重要依据。3.收集患者和家属对抢救工作的满意度反馈，了解医护人员在抢救过程中的表现