呼吸衰竭患者的PEEP设置

呼吸衰竭是重症医学领域常见的急危重症，其核心病理生理特征为肺通气和(或)换气功能严重障碍，导致机体缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，严重威胁患者的健康及生命安全。机械通气作为呼吸衰竭的重要支持手段，通过改善通气与氧合为原发病治疗争取时间，而呼气末正压(PEEP)作为机械通气的核心参数之一，通过在呼气末期维持气道压力高于大气压，可有效改善肺泡塌陷、减少肺内分流、降低呼吸功。然而，PEEP的应用也是一把“双刃剑”——PEEP过高可能导致肺泡过度扩张、气压伤及循环功能抑制，而PEEP过低则无法发挥肺保护作用。因此，明确PEEP的临床应用逻辑、针对不同类型呼吸衰竭制定个体化设置策略，对提升呼吸衰竭救治效果有重要意义。本文将系统梳理PEEP在呼吸衰竭患者中的应用与滴定方法。PEEP的核心定义为：在呼气末期，通过呼吸机设置或肺内病理生理改变，使气道压力维持在高于大气压的水平，从而避免肺泡在呼气末完全萎陷。(1)外源性PEEP(PEEPe):由呼吸机面板直接设置的PEEP,是临床干预中主动调节的参数，用于针对性改善氧合与肺顺应性。(2)内源性PEEP(PEEPi):也称auto-PEEP,因肺内病理状态导致呼气尚未达到静态肺弛张容积即被下次吸气中断，使呼气末肺容积大于预计功能残气量(FRC),形成动态肺过度充气，最终使呼气不利影响直接决定参数设置的“安全窗口”,具体如表1所示。需要通过动态监测(如血压、心输出量、肺顺应性)平衡其获益与风险。有利影响不利影响呼气末维持肺泡开放加重呼吸机相关肺损伤减少陷闭肺区的动态陷闭气压伤减轻剪切应力损伤胸内压、静脉回流和心输出量减少减少肺内分流肺循环阻力增加，右心后负荷增加减少呼吸功肺泡无效腔增加PEEPe主要用于存在低氧血症或肺顺应性下降的呼吸衰竭患者，具体包括：①低氧血症；②气道阻塞性疾病(COPD、重症哮喘);③肺泡弥漫性病变(ARDS、重症肺炎、心源性肺水肿);④预防性应用：如术后呼吸功能不全的高危患者。2.禁忌证(1)绝对禁忌证：未经处理的严重气胸、张力性气胸。(2)相对禁忌证：①低血容量；②近期肺手术；③颅内压增高；④肺泡充气过度；⑤单侧肺部疾病。根据临床需求与患者耐受性，PEEP的调节范围可分为三级，不同范围对应不同临床场景，具体如下：(1)预防性应用(1～5cmH₂O):目的是维持肺膨胀、增加FRC,无明显循环影响，安全性高。(2)治疗性应用(5～20cmH₂O):适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO₂保持在60mmHg以上时。(3)难治性低氧血症应用(>20cmH₂O):仅适用于治疗困难的低氧血症，但对循环影响大，应注意使用时间。五、不同类型呼吸衰竭的PEEP设置策略根据血气分析结果将呼吸衰竭分为I型(单纯低氧血症，PaO₂<60作为代表性疾病，均以气道阻力增加为主要病理特征，但因气道阻塞部位与程度不同，PEEP设置策略存在差异。1.1初始通气参数与PEEP设置AECOPD与重症哮喘的初始机械通气参数(含PEEP)需结合气道阻力特点调整，具体如下(表2)。重症哮喘(ASA)VCV(容控模式)分钟通气量(MV)潮气量(Vt)呼吸频率(f)10～15次/min平台压(Pplat)最大吸气流量(PIF)吸气流量波型吸呼比(1:E)1:4或1:5呼气时间肌松镇静患者：0cmH₂0非肌松患者：低水平PEEPe对抗PPEPi吸入氧浓度(FiO₂)维持SpO₂>90%维持SaO₂>94%道存在“等压点”,即气道内压力与胸内压相等的位置。对于健康人肺阻力升高、肺弹性减退、小气道结构破坏予4～6cmH₂O的PEEPe,其核心作用相当于为塌陷的小气道提供“人工支架”:通过维持气道内一定的压力水平，可有效抵消部分胸内压的钢管”,不存在明显的小气道陷闭问题。此时若盲目给予PEEPe,(1)对于已接受充分镇静、镇痛且联合肌松治疗的患者：由于(2)对于保留一定自主触发能力、未使用肌松药物且大气道阻_Time图1容控模式下启动呼气保持测PPEPi(2)容控模式下呼吸机波形分析法(图2):①压力曲线中平台压(Pplat)与气道峰压(PIP)同时升高但差值(PIP-Pplat)不吸气容量与呼气容量存在差异(排除呼吸机漏气后),均提示存在A2.2氧合法图2通过呼吸机波形识别容控模式下PEEPiARDS是I型呼吸衰竭的代表性疾病，其核心病理特一性损伤(重力依赖区肺组织塌陷，非依赖区过度扩张),PEEP的需通过个体化滴定实现。目前临床常用的PEEP滴定方法包括以下6适用于无特殊监测设备的基层医院，通过预设P5588肺可复张性评估方法：将PEEP从5cmH₂O升至15cmH₂O(其他参数不变，如PCV模式),观察15min,若氧合指数(PaO₂/FiO₂)、如果陷闭的肺泡通过PEEP进行复张后，肺内分流的减少应能改善氧合，常用PEEP递减法。以“肺复张后PEEP递减”为核心，适用于肺可复张性明确的ARDS患者，具体步骤如下：维持30~60秒(根据患者循环耐受性调整),确保可复张肺泡充分开(2)PEEP递减：肺复张后将PEEP降至20cmH₂0,调整FiO₂使SpO₂维持在95%左右；随后每2~3分钟降低PEEP2cmH₂O,实时监测(3)最佳PEEP判定：当SpO₂下降≥2%~3%时，前一水平的PEEP即为"最佳PEEP",可维持该水平并调整FiO₂至目标范围。2.3静态顺应性法采用递增或递减法调整PEEP并选择具有最高顺应性的PEEP水平。在每次调整PEEP值时，监测Pplat和潮气量(VT),通过以下公式计算Cst:Cst=Vr/(Pplat-PEEP),当Cst值达到最大时所对应的PEEP为最佳PEEP。2.4压力-容积(P-V)曲线法通过绘制P-V曲线，识别肺泡开放的“低位拐点(LIP)”与过度扩张的“高位拐点(UIP)”,理想PEEP设置为LIP+2cmH₂O,可确保肺泡在呼气末仍处于开放状态，避免反复萎陷-复张损伤。需注意：静态P-V曲线需在镇静肌松状态下测量，且部分重症患者因肺不均一性显著,LIP可能不明确，此时可参考呼气相P-V曲线的UIP,避免PEEP超过UIP导致过度扩张。2.5食道压法跨肺压是维持呼气末肺泡持续开放的关键，PEEP的设置水平直接影响跨肺压的数值。通过食道压间接反映胸膜腔内压，计算跨肺压=气道压-食道压，跨肺压是维持肺泡开放的“真实压力”,可避免因胸壁顺应性差异导致的PEEP设置偏差。临床推荐选择使呼气末跨肺压保持在0～10cmH₂O的最小PEEP值，避免呼气末肺泡萎陷、气道陷闭的同时，最大程度减少剪切伤和气压伤，改善通气和氧合，实现PEEP的个体化设置。2.6肺牵张指数(SI)法(图3)通过压力-时间曲线的形态评估肺顺应性，S1值由呼吸机软件自动计算，反映肺泡扩张状态：(1)S1=1:压力-时间曲线呈线性增加，提示肺泡恢复稳定扩张，PEEP设置合理。(2)S1>1:曲线向下凹，提示肺泡全部扩张后肺顺应性降低，60.1002003060400.50合理的PEEPPEEP合理的PEEPPEEP过高PEEP过低图3通过肺牵张指数滴定PEEPPEEP作为机械通气的核心参数，其临床价值在于通过维持肺泡然而，PEEP的设置并非“统