腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)

腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)摘要肝脏尾状叶为肝脏最深、解剖最复杂的肝段，曾一度被称为肝脏外科最后的"堡垒"。随着腹腔镜肝脏切除技术的提高，腹腔镜肝脏尾状叶切除术(laparoscopiccaudatelobectomy,L增多，但手术治疗尚未形成规范。为规范LCL,中国研究型医院学会微创外科学专业委员会组织我国肝胆外科领域专家展开深入讨论，在总结临床经验和相关文献基础上，从肝脏尾状叶解剖、LCL适应证、术前准备与规划、手术团队建立及学习曲线、患者体位、穿刺布孔、手术入路、术中术后并发症及处理等多方面提出了建议，制订了《腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)》,旨在促进LCL的规范化和流程化开展，并为LCL临床规范应用的高级别循证医学证据提供指导性意见。前言1991年Reich等报道了3例肝脏良性肿瘤腹腔镜肝脏肿瘤局部切除术，开启了腹腔镜肝脏手术的新时代。1993年Wayand等报道了世界首例转移性肝癌腹腔镜肝第VI段切除术，1996年Azagra等施行了腹腔镜肝脏(Ⅱ、Ⅲ段)规则性切除术，2002年活体肝移植腹腔镜供肝切取获得成功，2006年Dulucqul等首次在腹腔镜下为1例结肠癌肝脏尾状叶转移的患者成功施行了腹腔镜肝脏尾状叶切除术。随着腹腔镜设备、器械和技术的进步，腹腔镜肝切除术已能进行所有肝段的切除，但部分困难部位的肝切除尤其肝脏尾状叶的腹腔镜手术一直是腹腔镜肝脏肿瘤局部切除术的难点。肝脏尾状叶是肝脏最深、解剖最复杂的肝段，前方为第一肝门的由于特殊的位置与解剖关系，尾状叶也曾一度被称为肝脏外科最后的"堡垒"。虽然LCL国内报道逐渐增多，但手术治疗尚未形成规范。为规范LCL,中国研究型医院学会微创外科学专业委员会组织我国肝胆外科领域专家展开深入讨论，在总结临床经验和相关文献基础上，制订《腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)》,旨在促进LCL的规范化、流程化开展，并为LCL临床规范应用的高级别循证医学证据奠定基石。对LCL规范化开展的关键内容进行反复讨论，对有争议的问题进行投票，最终形成了《腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识》(2024版)。本共识根据GRADE系统行证据质量评估及推荐强度分级，见表1。表1证据质量评估及推荐强度分级分级述极低(D)推荐强度分级非常有把握(观察值接近真实值)对观察值有中等把握(观察值有可能接近真实值，但亦有可能差别很大)对观察值的把握有限(观察值可能与真实值有较大差别)对观察值几乎无把握(观察值与真实值可能有极大差别)利弊不确定，或无论质量高低的证据均显示利弊Sipegle于1627年将肝脏背部、下腔静脉左侧的尾状突起部分描述为"尾状叶";随后Glisson将其命名为Spiegel叶。1955年Couinaud等根据肝内Glisson系统分布及肝为5叶8段，其中肝脏尾状叶为第1段；1985年Kumon依据肝脏铸lobe,SPL)、腔静脉旁部(paracavalportion,PCP)、尾状突部(caudateprocess,CP)。2002年中国肝脏外科专家组正式接受了国际肝胆胰协会(IHPBA)有关肝脏解剖和切除命名的建议叶相当于CouinaudI段与IX段。见图1。令图1尾状叶解剖示意图[SpiegelLobe(Spiegel叶),Paracavalportion(腔静脉旁部),CaudateProcess(尾状突),RHV:righthepaticvein(肝右静脉),MHV:middlehepaticvein(肝中静脉),LHV:Lefthepaticvein(肝左静脉),PV:portalvein(门静脉),Spiegel叶解剖较为固定，具有恒定的通向肝脏尾状叶的肝蒂；环形包绕其后的下腔静脉，右下以门静脉右后支为界与尾状突部相连，右上与肝脏右后段融合，前上方有肝右静脉和肝中静脉，前方紧邻第一肝门；尾状突是下腔静脉前方的小突起，位于第一肝门与下腔静脉之间，其右侧与右肝后段融合。尾状叶腔静脉旁部与尾状突之间无明显的解剖分界。尾状叶解剖有别于其他肝脏段叶的特殊性，表现为门静脉分布不规则性、门静脉与胆道/动脉走行不一致性、肝静脉回流多样性、胆道引流复杂性。尾状叶的三个部分具有独立的动脉、静脉和胆管；其中Spiegel叶的肝蒂来自左肝蒂，腔静脉旁部来自肝门的中央部，尾状突主要来自右肝蒂。研究显示，尾状叶的门脉三联(门静脉、肝动脉和肝管)行程短、不集中，在进入尾状叶时才形成簇状，因此，在处理尾状叶门脉三联时，应尽量贴近尾状叶；Spiegel叶和腔静脉旁部的动脉来自肝左动脉或肝中动脉，尾状突的动脉来自肝右动脉，尾状叶的动脉具有双侧性，尾状叶的动脉与胆管周围的动脉丛之间存在吻合，这一特点提示尾状叶切除过程中最好选择第一肝门阻断的方式。尾状叶解剖的特殊性及其血供、胆道及静脉引流来源的复杂性，在开放手术中视野不佳，其精细解剖结构很难在开放手术中充分显露。腹腔镜手术提供了尾状叶手术入路的独特视角，其放大和高分辨率的优势，使尾状叶的解剖结构能在术中被精确辨识，腹腔镜肝切除的独特性也为外科医师带来了不同的肝脏尾状叶入路和离断方法。推荐意见1:肝脏尾状叶解剖有其特殊性和复杂性，腹腔镜提供考虑为肝局灶性结节性增生，但病灶快速增病灶压迫血管或胆管出现症状者；(5)肝尾较大且生长快速、有临床症状者，或出现血压迫下腔静脉者；(6)肝脏尾状叶恶性肿瘤且未侵犯肝门部血管、无远处转移，可RO切除者，根据尾状叶恶性肿瘤的部位可选择联合相(1)LCL的禁忌证原则上同开腹手术，包括法耐受手术；患者肝功能储备差，肝功能Child分级在B级以下；肿术前应常规行腹部超声、强化CT及MRI位置、性质和质地，了解有无门静脉癌栓及肝内外转移。同时强化推荐意见3:LCL术前应充分准备，包括全身情况和影像学推荐意见4:建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹1.患者体位、主刀医师及助手位置、气腹压、中心静脉压及转30°,游离Spiegel叶时采取平卧位或手术床向右侧旋转15°在腹腔镜监视下另置入4~5枚trocar作为操作孔。脐下为观察孔，左、右腋前线肋缘下各置入1枚trocar,于左右锁骨中线平脐各置入1枚trocar,五个戳孔呈第一助手从肝脏两侧游离肝尾状叶(图2)。目前操作孔位置没有标准术者术者助手护士扶镜手图2腹腔镜肝尾状叶切除术患者体位、主刀医师及助手位置及戳孔布局推荐意见5:LCL目前操作孔位置没有统一标准，根据肝脏尾状叶病变情况及主刀医师习惯可灵活调整(证据质量：2.肝门阻断技术LCL肝门阻断多采用Pringle法，阻断时间多采用间歇阻断。根据肿瘤位置及肝门解剖的需要，有经验的医师可分别悬吊左、右侧肝蒂，术中牵拉肝蒂可帮助显露病灶，也可施行半肝阻断，减轻肝脏缺血再灌注损伤。推荐意见6:手术中推荐行Pringle法间歇阻断第一肝门，有经验医师可分别悬吊左右肝蒂行半肝阻断(证据质量：B,推荐强度：弱)。3.腹腔镜肝脏尾状叶切除的腔镜器械选择肝实质离断通常用超声刀、超声吸引装置(cavitronultrasonicsurgicalaspirator,CUSA)、能量平台(LigaSure)、腹腔镜多功能手术解剖器、单双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等器械。超声刀对周围组织损伤较小，已成为临床上应用最广泛的肝脏实质分离工具。断肝时利用带有能量的刀头进行小口钳夹破碎，以充分显露尾状叶的切除。具体方法根据病变的位置及推荐意见8:腹腔镜肝脏尾状叶切除入路有：左侧入路、右侧入手术操作流程：①首先离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带，将左外叶充分游离后向右上方悬吊或翻转，以利于头侧离断肝脏尾状叶肝脏，直至将Spiegel叶完整切除。时，可能会显露肝静脉根部，肝实质离断过程中需注意保护；④Arantius管为左外叶与Spiegel叶的分界，在肿瘤较小、占位效应不明显时可予以保留；在肿瘤占位效应明显或肿瘤累及肝脏尾状突时，可优先离断Arantius管以利于断面向右侧展开；⑤如肿瘤累及左外叶或左半肝需联合切除，可首先于腹侧离断肝实质以便于尾状叶的显露及断肝平面的展开。推荐意见9:左侧入路适用于肿瘤位于Spiegel叶或需联合左半肝切除的患者。术中根据肿瘤大小及其占位效应，可选择首先游离第三肝门或优先离断肝实质(证据质量：A,推荐强度：强)。(2)右侧入路：适应证：适合于肿瘤位于肝脏尾状突或腔静脉旁手术操作流程：①首先离断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，将右肝充分游离；②游离第三肝门离断多支肝短静脉；遇到粗大的右后下静脉时要小心结扎离断，必要时可使用切割闭合器离断；③肝脏尾状突与肝右后叶间的界限缺少明确的解剖标志。对于良性肿瘤的切除，可采取非解剖性切除的方法，沿肿瘤包膜做局部切除；对于肝细胞癌或肝内胆管癌，建议采取解剖性切除。手术难点与技巧：①右侧肾上腺的游离需由内侧起始，必要时超声刀离断垂直汇合入右肾上腺静脉的肝短静脉，找到肝下腔静脉与右肾上腺之间的间隙，依据右肾上腺与肝脏的紧密程度决定是否切除部分肾上腺或完整游离；②肝脏尾状突与右后叶间的界限缺少明确的解剖标志。部分病例可以"彭氏线"作为肝右后叶与肝脏尾状突间的断面标志；或头侧入路优先显露肝右静脉，以肝右静脉为断第一肝门解剖清晰的病例，可在Rouviere沟内解剖出门静脉右后支，通过暂行阻断后的肝右后叶缺血线来确定断肝平面；③位于肝右后叶和肝脏尾状突交界处的肿瘤为保证充分的切缘，部分病例可联合VⅡ段切除、联合右后叶或右半肝切除。此时可优先处理肝第VI段/肝右后叶/右半肝肝蒂，肝内以肝右静脉或肝中静脉为断肝路标；④肝脏尾状叶的门静脉分支复杂，单纯肝脏尾状叶切除时，荧光正染或反染均很难实施；在联合肝段/叶切除时，阻断相应肝蒂后可行荧光反染，以更好地确定肝内的离断平面。推荐意见10:右侧入路适合于肿瘤位于肝脏尾状突或腔静脉旁部的患者。右肝游离过程中，右后下静脉及肾上腺容易损伤出血，需妥善处理；肝脏右后叶与肝脏尾状突无明显的解剖标志，可以"彭氏线"作为肝右后叶与肝脏尾状突间的断面标志。良性肿瘤可做局部切除(证据质量：A,推荐强度：强)。(3)左右联合入路：适应证：适用于需行全肝脏尾叶切除或肿瘤巨大，或者单纯左侧或右侧入路难以显露并切除的肿瘤。手术操作流程：联合左侧入路与右侧入路的手术流程。手术难点与技巧：术中可首先将左右肝充分游离，将第三肝门的肝短静脉充分离断，以利于肝脏的旋转或暴露；根据肿瘤的部位、大小及术中操作习惯，优先从右侧或左侧离断肝实质，左右会师将尾状推荐意见11:左右联合入路适用于需行肝脏全尾叶切除或肿瘤巨大，或者单纯左侧或右侧入路难以显露并切除的肿瘤。根据肿瘤的部位、大小及术中的操作习惯，优先从右侧或左侧离断肝实质，左右会师将肝脏尾状叶切除(证据质量：A,推荐强度：强)。(4)肝中裂入路：适应证：适用于肿瘤位于肝脏尾状叶腔静脉旁部，单侧入路显露困难的患者。手术操作流程：①首先游离肝周韧带和下腔静脉窝，显露肝静脉根部；②然后沿Rex-Cantlie线劈开肝实质，显露肝中静脉，根据肝中静脉引流情况，离断其左侧或右侧属支，显露肿瘤及肝脏尾状叶腔静脉旁部；③将肿瘤与肝中静脉分离，然后离断第一肝门供应肿瘤的血管，将肿瘤从肝门分离；④最后沿肿瘤背侧将其与肝右静脉及下腔静脉分离并切除。手术难点与技巧：如果需一同切除Spiegel叶或尾状突，可以联合左侧入路或右侧入路，将肿瘤与Spiegel叶或尾状突一并切除。部分病例在保证残肝体积足够的情况下，可根据肿瘤侵犯范围联合肝脏有利于断肝平面的展开及显露。推荐意见12:肝中裂入路适用于肿瘤位于腔静脉旁部，单侧入路显露困难的患者。部分病例在保证残肝体积足够的情况下，可根据切除腹侧肝实质，有利于断肝平面的展开及显露。本术式操作复杂，建议在经验丰富、配合娴熟的团队中开展(证据质量：A,推荐强度：六、手术并发症发生率及其处理1.术中并发症及处理LCL术中容易出现由血管损伤导致的出血。首先应及时判断术中压等方法控制出血。根据损伤血管的管径、走行及破裂口大小等选择不同的止血方法。直径小于3mm的血管损伤可用双极电凝、超声刀、能量平台等直接凝闭；粗大的血管损伤，不能强行凝闭，要充分暴露出血管壁，采取血管夹闭的方法；对于无法游离出足够长度进行夹闭时，可采取镜下缝合血管的方法止血，以血管缝线缝合破裂血管进行缝合止血。肝短静脉及肝静脉属支处理是术中出血的主要原因，血管夹脱落可造成术中及术后大出血，因此肝静脉的处理要确切，钛夹或双重夹闭可降低血管夹脱落的风险。缝线结