子宫内膜癌三级预防策略中国专家共识（2025年版）

子宫内膜癌三级预防策略中国专家共识(2025年版)子宫内膜癌(endometrialcancer,EC)是全球范围内最常见的妇科恶性肿瘤之一。由于人口老龄化、代谢性疾病患病率上升以及生育模式的改变等因素，其发病率呈不断上升的趋势。在发达国家和我国部分城市，如北京、上海、广州等地，子宫内膜癌发病率已跃居女性生殖道恶性肿瘤之首。对子宫内膜癌进行有效的预防和管理需要多学科协作，涵盖一级预防、二级预防和三级预防策略。通过对病因的一级预防、二级预防中的早期筛查和诊断，以及三级预防中的综合治疗和康复，可以有效降低子宫内膜癌的发病风险，从而提高患者的生存率和生活质量。目前子宫颈癌三级预防体系的建立和实施已相对完善和成熟，而子宫内膜癌三级预防体系的建立尚未统一和完善。中国妇幼健康研究会妇产科精准医疗专业委员会和上海市医学会妇科肿瘤学分会组织专家，依据当前循证医学证据和真实世界临床经验，形成子宫内膜癌的三级预防策略中国专家共识，以供临床医生参考应用。1子宫内膜癌一级预防1.1目标一级预防侧重于通过控制可改变的危险因素和倡导健康的生活方式来降低罹患子宫内膜癌的风险。其目标是在疾病发生之前进行预防，尤其是在高危人群中。见图1。子宫内膜癌防治一级预防图1子宫内膜癌一级预防内容1.2高危因素子宫内膜癌受遗传、激素、代谢和环境等多种因素的综合影响[1]。主要的危险因素如下。45岁以后患子宫内膜癌的风险显著增加，大多数病例在绝经后女性中被诊断出来[2-4]。1.2.2肥胖体重超标是一个主要的危险因素。脂肪组织会导致雌激素水平升高，可能会促进子宫内膜增生和癌变[5-7]。1.2.3内外源性雌激素相关因素包括未生育、绝经晚(>55岁)和初潮早(<12岁),绝经后女性单独使用雌激素的激素补充疗法(HRT)等。由于长期暴露于雌激素环境中，导致患病风险增加[8]。1.2.4疾病状况抵抗有关，可能会促进子宫内膜癌的发生[9]。功能性卵巢肿瘤(分泌雌激素的卵巢肿瘤)、乳腺癌、甲状腺疾病、垂体疾病、子宫内膜增生都会增加罹患子宫内膜癌的风险[10-11]。的遗传性疾病，占子宫内膜癌病例的2%~5%[12-13]。此外，还有PTEN基因胚系突变引起的Cowden综合征等。1.3预防措施1.3.1生活方式的调整1.3.1.1体重管理维持健康的体重指数(BMI)在18.5~24.0之间至关重要。包括1.3.1.2饮食改变定期进行运动(例如，每周150min的中等强度运动)可使患子宫内膜癌的风险降低20%~30%[14]。1.3.3内外源性雌激素相关高危因素管理1.3.4遗传咨询和基因检测有林奇综合征或其他遗传性肿瘤综合征家族史的女性应接受遗完成生育后，可考虑在40岁之后接受预防性的子宫和双附件切除，而对于携带PMS2基因突变者，可考虑50岁之后实施手术，以降低子宫内膜癌和卵巢癌的发病风险[12]。推荐意见：(1)子宫内膜癌的一级预防旨在通过综合干预措施倡导健康生活方式。(2)主要风险因素包括年龄(>45岁)、肥胖、生育因素(未生育、绝经晚、初潮早)、糖尿病等慢性病及遗传易感性(如林奇综合征)。(3)预防策略涵盖：维持健康体重，均衡饮2子宫内膜癌二级预防2.1目标进行诊断检查及评估。对低风险人群筛查并无获益[15]。见图2。2合井代谢性疾病1诊断性刮宫术1诊断性刮宫术1异常子宫出血6盆腔影像学检查(如有)2.2风险增加因素2.2.1年龄及疾病史45岁以上的女性，尤其合并肥胖或代谢综合征的女性。接受选择性雌激素受体调节剂治疗的乳腺癌患者[16-17]。代谢综合征是机体健康的临床症候群。根据中华医学会糖尿病学分会2020年版诊断标准，符合以下5项指标中任意3项及以上，即可诊断为代谢综合征：(1)腹型肥胖(即中心型肥胖):腰围男性≥90cm,女性≥85cm。(2)空腹血糖≥6.1mmol/L和(或)餐后2h血糖≥7.8mmol/L,和(或)已确诊糖尿病并治疗者。(3)收缩压/舒张压≥130/85mmHg (1mmHg=0.133kPa),和(或)已确诊高血压并治疗者。(4)空腹2.2.2有症状的个体胀、疲劳、体重减轻等症状[18]。血流信号丰富等)。单纯子宫内膜厚度不是子宫内膜活检的指征，需要结合患者是否属于风险人群而定。一项基于10万例50岁以上未接受激素治疗的绝经后女性的理论队列决策树分析结果显示[19],无阴道流血的绝经后女性，子宫内膜厚度>11mm患子宫内膜癌6.7%,≤11mm者该风险为0.002%;而伴有阴道流血症状者，子宫内膜厚度>5mm时，患子宫内膜癌的风险为7.3%,≤5mm者该风险为0.07%,且风险随着危险因素的增加而增加。此外，临床上对于肿瘤标志物[如糖类抗原(CA)125水平]升高、子宫颈细胞学检查提示有非典型腺细胞(子宫内膜来源)等异常检查结果，均应引起重视。绝经后有阴道流血且子宫内膜厚度大于4mm(基于部分研究将4mm作为阈值，本专家共识选取4mm作为处理界值),以及无阴道流血且子宫内膜厚度大于11mm,均强烈建议行子宫内膜活检。如无阴道流血，子宫内膜厚度4~11mm,具备风险因素者仍建议行子宫内膜2.2.4遗传易感性2.3.1病史问诊及体格检查膜癌的风险[20]。2.3.2经阴道超声(TVS)检查3.5mm左右[18]。林奇综合征突变基因携带者建议30~35岁后(或家族中诊断子宫内膜癌的最小年龄的前5~10年开始)开始关注子宫内膜癌的筛查[21-22]。TVS检查发现子宫内膜异常增厚、回声不宫内膜活检(微量组织取样、诊断性刮宫、宫腔镜检查取样)等。理学检查。合并阴道流血症状时不建议进行细胞学检查[23]。2.3.4子宫内膜脱落细胞基因甲基化检测我国已有两款检测产品(武汉凯德威斯生物技术有限公司和北京起源聚禾生物科技有限公司)正式获批上市。可以采用宫腔细胞刷、子宫颈细胞刷、阴道卫生棉条、尿液等采样方法[24-25],检测基因组等，诊断子宫内膜癌的敏感度和特异度达87.0%~94.51%、86.0%~95.5%。研究结果均优于目前传统筛查策略，2.3.5微量组织学检查和诊断性刮宫活检组织采样器取样进行活检，操作相对简单且微创，可以在门诊进行。然而，获取的组织量相对较少，可能会因采样不足而导致漏诊[26]。2.3.6宫腔镜检查及活检宫腔镜检查可以直接观察宫腔情况，并对可疑部位子宫内膜进行精准定位活检。尤其适用于TVS或诊刮容易漏诊的宫腔局灶性病变。宫腔镜术中需仔细检查子宫颈管、子宫颈内口及双侧宫角等诊刮容易遗漏的部位[27-28]。2.3.7影像学检查病理确诊为子宫内膜癌的患者，建议进行胸部平扫CT、上腹部及盆腔增强检查磁共振成像(MRI)/CT或正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)/MRI检查，以协助判断疾病分期[29-30]。2.3.8分子检测子宫内膜癌分子特征分析包括微卫星不稳定性(MSI)检测以及MMR、POLE、TP53基因的突变检测，用于判读分子分型，提供预后信也可以进行检测以辅助选择药物。分子分型独立于病理形态学，并且每种分子亚型的预后和治疗反应都有显著差异。推荐意见：(1)子宫内膜癌的二级预防聚焦于风险增加人群的早期发现与精准干预，通过多维度筛查与精准诊断，实现早诊早治，优化疾病管理，改善预后。(2)高危人群涵盖45岁以上女性、肥胖或代谢综合征患者、有绝经后出血或异常排液症状者，以及林奇综合征或相关家族史者。(3)筛查、诊断及评估策略包括：病史问诊全面评估风险；TVS无创监测子宫内膜厚度；借助子宫内膜细胞学检查和子宫内膜脱落细胞基因甲基化检测进行筛查；子宫内膜组织活检病理检查(金标准);宫腔镜检查精准活检，弥补局灶性病变漏诊；影像学检查(CT/MRI/PET-CT)协助疾病分期。分子检测进一步明确诊断并指导个体化治疗及预后评估。3子宫内膜癌三级预防3.1目标三级预防侧重于提高已确诊为子宫内膜癌患者的生存结局和生活质量。包括综合治疗、康复以及长期随访。见图3。子宫内膜癌防治三级预防肿瘤随访改善症状临终关怀者的标准手术方式是全子宫+双侧输卵管卵巢切除术，改良广泛广泛全子宫切除术仅用于需要达到阴性手术切缘时图3子宫内膜癌三级预防内容3.2治疗策略3.2.1手术治疗筋膜外全子宫切除加双侧输卵管卵巢切除术是早期低危子宫内膜癌的标准治疗方法。若病灶可疑累及子宫颈或宫旁组织、全子宫切除术无法达到阴性切缘时，可考虑行改良广泛或广泛全子宫切除术。病灶局限于子宫的患者可进行前哨淋巴结活检以评估淋巴结受累情主动脉旁淋巴结活检或切除[20]。对于病灶超出子宫的患者，建议动脉旁淋巴结活检或切除，或肿瘤细胞减灭术[31]。对于绝经前、考虑由经验丰富的多学科协作团队进行保留生育功能以及其他内分泌治疗，并需要进行规范且密切的随访[34]。3.2.2放射治疗受手术的初治患者。术前辅助性放疗可缩小肿瘤体积[35]。手术后细胞的部位，以降低局部复发风险[36]。对复发患者进行局部病灶定位姑息性放疗，以缓解症状[37]。3.2.3化学治疗以铂类为基础的化疗(如卡铂联合紫杉醇)主要用于晚期或复发等毒副反应[39]。在治疗过程中需要密切监测并提供相应的支持治保留生育功能治疗[8,34]。也可用于晚期、复发或无法耐受手术和化疗的患者，其副反应相对较少，患者耐受性较好[35]。子宫内膜癌是对免疫检查点抑制剂治疗相对敏感的妇科肿瘤类抗PD1/PD-L1抗体)治疗中获益显著。对于晚期、复发的无错配修复系统缺陷(pMMR)患者，免疫检查点抑制剂联合化疗也可获益[12,子宫内膜浆液性癌或癌肉瘤，紫杉醇联合卡铂(TC方案)加曲妥珠单抗治疗可能是首选治疗方案[41]。对于pMMR或无高度MSI的复制剂治疗[42]。对于NTRK融合基因阳性的复发或转移性子宫内膜痛的方法[43]:对于轻度疼痛，从非阿片类镇痛药(如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药)开始；对于中度疼痛，升级至弱阿片类药物(如可待因);对于重度疼痛，升级至强阿片类药物(如吗啡)。辅助药物(如抗惊厥药或抗抑郁药)也可用于治疗特定类型的疼痛，如神经性疼痛。对于特殊转移部位的肿瘤(如骨转移),姑息性放疗是减轻疼痛、提高生活质量的有效方法[44-45]。氧疗可以缓解呼吸窘迫患者的缺氧情况。可使用支气管扩张剂、皮质类固醇或阿片类药物[46]。在某些情况下，可使用无创通气[如助呼吸[47]。适当的吸痰和抗胆碱能药物等可协助控制呼吸道分泌肿瘤晚期患者通常会出现严重的体重减轻和肌肉萎缩[48],营提供营养；如患者肠道功能异常，可进行静脉营养支持[49]。营养3.2.7.4心理支持和抑郁。提供心理咨询、心理治疗或药物(如抗抑郁药或抗焦虑药)科团队可为患者及其家属提供全面的心理支持[50]。3.2.7.5临终关怀3.2.7.6整体和以患者为中心的方法息治疗的效果[52]。3.3定期随访手术后或辅助治疗完成后的前2~3年，每3~6个月随访1次；此后每6~12个月随访1次，直至第5年。5年后每年随访1次[53-54]。应根据患者的具体情况调整随访频率和随访项目[55-56]。查和体格检查[57]。