欧洲肌骨放射学会《影像学引导肩部病变介入治疗专家共识》解读

超声引导下肩部病变的介入操作是四肢肌骨病变介入操作中非常重要的一部分。2020年，欧洲肌骨放射学会超声与介入分会发表该共识的发表对于指导临床开展影像学引导下的肩部病变介入治疗(一)肱二头肌长头肌腱腱鞘内注射素较触诊引导下的注射更为准确和有效(共识意见6,证据水平为2级，专家一致性为100%)。该共识基于一项前瞻性随机对照研究的结果[2],研究中于肱二头肌长头肌腱腱鞘内注射了CT造影剂，经CT扫描证实，超声引导下注射的准确性为100%,而触诊引导下的准确性仅为33%。声检查还可以提供更多的诊断信息[3](共识意见7,证据水平为3级，专家一致性为100%)。(二)肩关节注射 (共识意见11,证据水平为1级，专家一致性为100%)。尸体标本超声引导下注射的准确性为92.5%,明显高于盲法注射(72.5%)[4]。性(94%)也显著高于X线透视引导下的注射(72%)[6]。肩关节腔注射时的药物剂量一般为12~18ml,注射的具体剂量要结合患者的该方法操作简单、易行，有较高的准成功率的肩关节腔注射由于位置相对较深[6],目前多不采用。(三)肩锁关节注射于触诊引导下的注射[8,9](共识意见14,证据水平为1级，专家一致性为100%)。Meta分析显示，超声引导肩锁关节注射的准确性 (93.6%)显著高于触诊引导下的注射(68.2%)[8]。(四)胸锁关节注射共识指出，触诊引导下胸锁关节注射的准确性为78%,而影像学引导下注射的准确性为100%(共识意见16,证据水平为4级，专家一致性为100%)。关于此方面的研究不多，仅少数报道显示了超声引导胸锁关节注射的准确性为100%[10]。(五)肩峰下-三角肌下滑囊注射共识指出，超声引导下肩峰下-三角肌下滑囊注射是一种可行的尚存争议(共识意见17,证据水平为1级，专家一致性为100%)。即虽然超声引导下肩峰下-三角肌下滑囊注射较触诊引导下的注射具(一)冻结肩(粘连性关节囊炎)较，超声引导下的注射可提高肩关节腔注射的疗效，时间长达12周 (共识意见12,证据水平为2级，专家一致性为100%);作为冻结X线引导具有更高的成本效益(共识意见13,证据水平为3级，专家一致性为97.8%)。肩后部肩关节腔内注射是经典的肩关节腔注射路径[11,12,13],而肩前部路径包括经肩袖间隙路径与经肩胛下肌腱路径[[14]采用随机对照的方法比较了经肩后部关节腔与经肩袖间隙肩关节腔注射皮质类固醇激素加液体扩张治疗的疗效，2组患者注射后均进行了牵拉练习3个月。结果显示，经肩袖间隙技术在疼痛缓解程度 (P=0.003)、肩关节疼痛与功能障碍指数(shoulderpainand穿刺针退至肩峰下-三角肌下滑囊内注射皮质类固醇激素治疗肩关节囊炎与三角肌下滑囊炎的作用(图1,2)。由于肩关节图1超声引导下肩后部肩关节腔注射。图图1超声引导下肩后部肩关节腔注射。图a显示将穿刺针(前头所示)刺入肩后部肩关节腔内；图b显示于肩关节腔内注入药液后显示肩关节腔扩张(箭头所图2超声引导下经肩袖问隙肩关节腔注射。图图2超声引导下经肩袖问隙肩关节腔注射。图a显示穿刺针刺入右侧肩袖问隙处肱二头肌长头肌醒(箭头所示)与关节泉之间；图b显示穿刺结束后，于肩后部扫查可见肩后部关节隐窝扩张(箭头所示)(二)肩袖钙化性肌腱炎对于钙化性肌腱炎的治疗，超声引导经皮钙化灶穿刺灌洗 (ultrasound-guidedpercutaneousirrigationofcalcifictendinopathy,US-PICT)技术为一种可行的、安全有效的方法，可采取一针法或两针法(共识意见1,证据水平为1级，专家一致性为100%)。治疗后随访1年的研究结果显示，该技术在改善患者症状、提高肩关节功能方面，较单纯的三角肌下滑囊内注射更为有效[15](共识意见2,证据水平为2级，专家一致性为100%)。此外，与其他治疗方法如体外冲击波、US-PICT加体外冲击波和肩峰下-三角肌(共识意见3,证据水平为1级，专家一致性为97.2%)。US-PICT在具体操作上，应注意以下细节：(1)可在局部麻醉下完成。(2)穿刺针的粗细范围为16~25G,其中16G针最常用。目前尚无证据表明哪种型号的穿刺针或术中应用几根针进行治疗疗效使用较粗的穿刺针更有利于钙化灶的抽吸，穿刺针也不会发生堵塞(图3)。(3)在钙化灶穿刺抽吸结束后，可于肩峰下-三角肌下滑囊内注入皮质类固醇激素以促进残余钙化物质的吸收以及减少三角肌下滑囊炎的反应。(4)治疗后并发症较为少见，如冻结肩(2.4%)、肩峰下滑囊炎(5%)等。(5)超声可对术后残余的钙化物质进行半定量评估，包括钙化灶无改变、减少50%以下、减少50%或50%以全部抽出。(6)术后可口服非甾体抗炎药物以减轻患者的疼痛症状。(7)研究显示，在穿刺抽吸过程中，应用温盐水(42℃)会促进钙图3超声引导肩袖钙化灶穿刺抽吸灌洗治疗。图图3超声引导肩袖钙化灶穿刺抽吸灌洗治疗。图a为右侧冈上肌鞋短轴切面显示肌鞋内较大钙化灶(箭头所示),其内结构较为疏松；图b显示超声引导下将(三)肩袖肌腱病包括针刺松解、注射高渗葡萄糖或富血小板血浆(platelet-rich后6周的随访结果显示，其疗效低于PRP注射(共识意见4,证据水平为3级，专家一致性为93.3%)。该方法的原理是通过穿刺针对病于安慰剂或物理治疗(共识意见5,证据水平为2级，专家一致性为91.1%)。随机对照研究显示，该方法短期疗效显著(随访时间为6周)[23]。系统综述显示，超声引导高渗葡萄糖注射方法在各研究者注射部位，以及该技术在不同类型肩袖病变(肌腱病、部分撕裂、全层撕裂)中的疗效。该方法可有效改善患者的症状(共识意见9,证据水平为3级，专家一致性为97.8%)。目前，多数研究证实了该方法的有效性(图4)。滑囊还是肩关节腔内)等存在明显差异，病例样本量也较小[25,26,27],因此其确切疗效尚有待进一步研究。(四)肩袖撕裂关节镜修复术后的治疗痛症状以及减少术后再撕裂的发生率[28],但PRP在关节镜术后的应确切的疗效(共识意见10,证据水平为2级，专家一致性为97.8%)。剂量为6~9ml,为多点注射，以及肩峰下间隙注射(3~4.5ml);术后4周时注射PRP一次，注射部位为冈上肌腱的腱与骨交界处及冈上肌腱浅侧的肩峰下间隙。术后6周时PRP组在肩部疼痛与功能方面方面，随机对照研究显示，术后3.5年(36~51个月)时，PRP注射组(于术后7d与14d分别注射PRP)除疼痛缓解程度与最大外展肌力优于对照组外，肩袖结构(MRI检查)、术后再撕裂发生率以及(五)超声引导肱二头肌长头肌腱切断术下肱二头肌长头肌腱切断术或切断固定术成为肩关节镜下肩袖修复术，但其临床应用价值尚未明确(共识意见8,证据水平为4级，专家一致性为93.3%)。尸体实验研究初步证实了该方法的有效性[31,32],但也有研究显示，超声引导肱二头肌长头肌腱切断的成功率仅为25%[33],且可能会导致医源性损伤如肱骨头关节软骨、冈上长头肌腱切断术的报道，随访半年以上显示该方法具有较好的疗效韧带的下方、胸大肌肌腱于肱骨止点处上缘的上方约1cm处；操作中可使用特制的钩刀(直径3mm);肌腱切断术后可于长头肌腱腱(六)超声引导肩峰下-三角肌下滑囊注射共识指出，超声引导肩峰下-三角肌下滑囊注射曲安奈德或甲泼尼龙的疗效优劣尚不明确(共识意见18,证据水平为3级，专家一致性为93.3%)(图5)。小样本对照研究显示，曲安奈德(未加利多卡因)在注射后2周与2个月其疗效优于甲泼尼龙[36],而另一随机对照、单盲研究则显示曲安奈德与甲泼尼龙(均加用2ml利多卡因与2ml布比卡因)在治疗后6周的疗效无显著差异，且每种药物不同剂量(20mg与40mg)之间亦无显著差异[37]。图5超声引导肩峰下-三角肌下滑袁注射。图图5超声引导肩峰下-三角肌下滑袁注射。图a为超声引导将21GPTC针(箭头所示)刺入三角肌下滑袁内注入药物；图b显示注入药液后，可见肩峰下-三角肌下滑囊扩张(箭头所示)修复的问题，系统综述研究显示，对于肩袖肌腱病，术前1年内单次1个月内注射则会增加术后感染的风险。如术前6个月注射1次皮质类固醇激素或1年内注射2次皮质类固醇激素，则会增加肩袖修复术除皮质类固醇激素外，肩峰下-三角肌下滑囊内还可以注射透明质酸。共识指出，超声引导下肩峰下-三角肌下滑囊注射透明质酸较安慰剂可以更为有效地缓解患者的肩痛(共识意见19,证据水平为2级，专家一致性为95.6%)。目前，肩峰下-三角肌下滑囊内注射透改善肩关节功能[42]。对于肩峰下-三角肌下滑囊内注射皮质类固醇激素还是透明质酸，共识指出，对于肩痛患者，超声引导下肩峰下-