急救医学关键技能：前置胎盘课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：前置胎盘课件01ONE前言

前言我在产科急诊工作了12年，见过太多与时间赛跑的瞬间。记得有位老主任曾说：“前置胎盘是产科的‘定时炸弹’，它可能在你以为‘一切正常’的孕期突然引爆，考验的不仅是医生的技术，更是整个团队对风险的预判力和急救的协同性。”这句话，我始终记在心里。前置胎盘，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。它是妊娠中晚期阴道出血最常见的原因之一，发病率约0.3%-0.5%，但在经产妇、有剖宫产史或多次人工流产史的女性中，风险可升至2%-5%。更棘手的是，它可能引发致命性大出血、休克、早产，甚至母儿双亡——我曾参与抢救过一位孕34周的患者，入院时出血量已达800ml，血压90/50mmHg，胎心168次/分，那2小时的抢救，每一秒都在和死神拉锯。

前言作为急救医学的关键技能，前置胎盘的处理需要多学科协作，但护理环节的重要性往往被低估。从出血的早期识别、生命体征的精准监测，到心理支持与健康教育，护理人员是贯穿整个救治过程的“哨兵”与“桥梁”。今天，我想结合一例典型病例，和大家聊聊前置胎盘的护理要点。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个夜班，急诊平车推进来一位孕妇。我迎上去时，她脸色苍白，额角挂着汗珠，双手紧紧攥着被单，孕肚微微隆起。“护士，我出血了……”她声音发颤，家属跟在后面举着浸透血的卫生巾，“晚上十点上厕所发现的，一开始以为是分泌物，后来越来越多，现在裤子都湿了。”患者张女士，28岁，G2P1（孕2产1），末次月经2022年3月15日，预产期2022年12月22日，现孕32+3周。既往史：2019年剖宫产分娩一女活婴，无高血压、糖尿病史。本次妊娠12周NT检查提示胎盘位置低（胎盘下缘距宫颈内口2cm），24周系统B超显示胎盘覆盖宫颈内口（完全性前置胎盘），医生叮嘱其减少活动、避免性生活，但患者自述“感觉没不舒服，偶尔还去菜市场买菜”。

病例介绍入院时查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；腹软，无宫缩，宫高30cm，腹围95cm，胎方位LOA（左枕前位），胎心156次/分（稍快）；会阴可见活动性出血，色鲜红，量约200ml（卫生巾浸透2片），无凝血块。急诊B超提示：胎盘位于子宫前壁下段，完全覆盖宫颈内口，胎盘后未见明显血肿。血常规：Hb105g/L（轻度贫血），HCT32%，PLT180×10⁹/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.1s（正常范围）。初步诊断：完全性前置胎盘（孕32+3周，G2P1）、妊娠期贫血（轻度）。看着她蜷缩在病床上，眼睛里满是慌乱，我突然想起自己第一次接触前置胎盘患者时的无措——那时我刚轮转产科，面对喷涌而出的鲜血，手忙脚乱地喊医生，却忘了先给患者吸氧。现在再看，这样的场景依然让人心揪，但多了份冷静：“张女士，我们先给你吸上氧，监测胎心，然后抽血化验，您别紧张，我们会一直陪着您。”她抓着我的手，指甲几乎掐进我手背：“护士，孩子能保吗？我上次剖宫产生的，这次会不会也得剖？”03ONE护理评估

护理评估面对张女士这样的患者，系统的护理评估是制定干预措施的基础。我们需要从“生理-心理-社会”多维度切入，尤其要关注出血的动态变化与胎儿安危。

健康史评估通过询问，我们了解到：患者为经产妇，有1次剖宫产史（子宫下段存在手术瘢痕，可能影响胎盘正常种植）；本次妊娠早中期已提示胎盘位置低，但未严格遵医嘱减少活动（存在“高危因素未干预”的隐患）；无吸烟、酗酒等不良嗜好，无外伤史。这些信息提示：她属于前置胎盘的高危人群，且存在依从性不足的问题。

身体状况评估出血情况：是评估的核心。张女士入院时阴道出血量约200ml（根据浸透卫生巾的数量估算：1片普通卫生巾完全浸透约含血10-15ml，她浸透2片，另裤垫浸透，故估算200ml），色鲜红，无腹痛（符合前置胎盘“无痛性阴道出血”的典型特征）。需持续观察出血的量、色、性状——若出现“喷射状出血”或30分钟内浸透1片以上卫生巾，提示活动性大出血。生命体征：心率108次/分（正常70-90次/分），提示代偿性加快；血压100/60mmHg（基础血压不详，但较正常孕妇偏低）；呼吸平稳，无缺氧表现（氧饱和度98%）。需每15-30分钟监测一次，若心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg，警惕休克。

身体状况评估胎儿情况：胎心156次/分（正常110-160次/分，偏高），可能与母体失血导致胎儿轻度缺氧有关；胎动计数：患者自述“最近2小时动了5次”（正常每2小时≥6次），需结合电子胎心监护（NST）评估胎儿储备能力。腹部体征：无宫缩（宫体软，无压痛），宫高、腹围与孕周基本相符，未触及病理性缩复环（排除胎盘早剥）。

辅助检查评估B超是诊断前置胎盘的金标准，张女士的B超显示“完全性前置胎盘”（胎盘覆盖宫颈内口），需注意是否合并胎盘植入（本次B超未提示胎盘后间隙消失或子宫肌层变薄，暂不考虑）。血常规提示轻度贫血（Hb105g/L），需动态监测Hb变化（若每小时下降＞10g/L，提示出血未控制）。

心理社会评估患者表现出明显的焦虑：反复询问“孩子会不会有事”“必须现在剖吗”，说话时语速加快，肢体僵硬；家属（丈夫）情绪紧张，多次打断询问“需要准备多少钱”“能不能转去大医院”。这反映出患者及家属对疾病的认知不足，且缺乏应对危机的心理准备。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：出血性休克与胎盘位置异常导致的子宫下段血管破裂有关。有胎儿受伤的危险与母体失血导致胎儿缺氧、早产有关。焦虑与担心母儿安危、缺乏疾病相关知识有关。知识缺乏（特定的）与未接受系统的前置胎盘孕期管理指导有关。010302040505ONE护理目标与措施

首要目标：预防或控制出血，避免休克目标：2小时内控制阴道出血量＜50ml/小时，48小时内生命体征维持在正常范围（P≤100次/分，BP≥90/60mmHg），Hb无进行性下降。措施：绝对卧床休息：协助患者取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），避免随意搬动（防止胎盘与子宫壁进一步剥离）。告知患者：“您现在任何用力的动作，比如咳嗽、排便，都可能加重出血，我们会给您准备便盆，床上使用。”出血监测：使用计量垫（每片标注刻度）准确记录出血量，每15分钟观察会阴垫浸透情况，若30分钟内出血＞100ml，立即通知医生。张女士入院后2小时内出血约50ml（计量垫显示），提示初步控制。

首要目标：预防或控制出血，避免休克静脉通路管理：建立2条静脉通道（一条用于扩容，一条用于用药），遵医嘱输注平衡盐溶液（先快后慢，初始30分钟内输入500ml），维持有效循环血量。同时备血（悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆200ml），确保紧急时可快速输血。宫缩抑制：患者无宫缩，但完全性前置胎盘易因子宫下段拉伸诱发宫缩（加重出血），遵医嘱给予硫酸镁（负荷量4g，维持量1-2g/小时）抑制宫缩。用药期间监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/小时），防止镁中毒。

关键目标：保障胎儿安全目标：胎儿心率维持在110-160次/分，胎动正常（2小时≥6次），延长孕周至34周以上（降低早产儿并发症）。措施：持续胎心监护：入院后立即行NST监测，张女士的监护图显示基线150次/分，变异正常（5-15次/分），无晚期减速，提示胎儿暂时安全。每4小时复查一次，若出现胎心基线＜110次/分或＞160次/分、变异减少（＜5次/分）、晚期减速，提示胎儿窘迫，需紧急剖宫产。促进胎肺成熟：孕32周胎儿肺功能未成熟，遵医嘱给予地塞米松6mg肌注，每12小时一次，共4次（用药后48小时起效）。张女士用药后第2天，我们告知她：“现在宝宝的肺在‘加速发育’，再坚持几天，出生后呼吸会更顺畅。”

关键目标：保障胎儿安全胎动指导：教会患者“早中晚各数1小时胎动，3次相加×4≥20次为正常”，并记录在手册上。她起初总忘记，我们就每天下午巡视时提醒：“张姐，今天胎动数了吗？来，我帮你记在本子上。”

重要目标：缓解焦虑，增强治疗依从性目标：24小时内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），能配合治疗护理。措施：情感支持：主动倾听患者的担忧，她曾哭着说：“我上次剖宫产生的时候都没这么害怕，这次突然出血，是不是孩子保不住了？”我握着她的手说：“您上次顺利生下宝宝，说明您的身体有很强的韧性。现在出血虽然紧急，但我们一直在监测，宝宝的胎心也很有力，一起加油，好吗？”信息透明化：用通俗的语言解释病情（“胎盘就像宝宝的‘小房子’，现在‘房子’的位置太低，靠近宫颈口，所以容易出血。我们现在的治疗是为了让‘房子’尽量稳定，等宝宝再长大些再出生”），并告知每日治疗计划（“今天会继续用硫酸镁抑制宫缩，下午做个B超看看胎盘位置，您有什么不明白的，随时问我”）。

重要目标：缓解焦虑，增强治疗依从性家属参与：单独与患者丈夫沟通，说明配合的重要性（“您现在稳定的情绪对她很重要，陪她聊聊天，帮她擦擦手，这些小事能让她安心”）。后来他学会了帮妻子按摩小腿（预防卧床血栓），张女士的情绪明显放松了。

基础目标：补充疾病知识，降低再发风险目标：出院前患者能复述“前置胎盘的自我监测要点”及“紧急情况处理方法”。措施：一对一宣教：用图片和模型讲解胎盘位置与出血的关系，重点强调“绝对卧床”“禁止性生活”“避免增加腹压”的意义；示范如何观察出血（“如果血是鲜红色、像月经最多那天的量，或者1小时浸透1片卫生巾，马上按呼叫铃”）。书面资料：发放《前置胎盘孕期注意事项》手册，包含饮食指导（高铁食物如瘦肉、菠菜）、活动禁忌（不提重物、不深蹲）、随访计划（每周复查B超、血常规）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理前置胎盘的并发症来势汹汹，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”。结合张女士的情况，我们重点关注以下并发症：

失血性休克这是最危急的并发症，多因短时间内大量出血（＞1000ml）导致。观察要点：意识状态：若患者从烦躁转为淡漠、嗜睡，提示脑灌注不足。皮肤黏膜：苍白、湿冷，甲床按压后恢复时间＞2秒。尿量：＜25ml/小时（肾灌注不足）。护理措施：一旦发现，立即加快补液速度（必要时加压输血），头低足高位（增加回心血量），配合医生做好急诊剖宫产准备（备皮、导尿、通知手术室）。张女士住院期间未发生休克，但我们始终将抢救车、除颤仪置于病房外，确保“秒级响应”。

胎儿窘迫与母体失血导致胎儿缺氧有关。观察要点：胎心监护出现晚期减速、变异减速，胎动＜6次/2小时，B超提示脐动脉S/D比值＞3（正常＜3）。护理措施：立即左侧卧位、高流量吸氧（10L/分钟），遵医嘱静脉推注50%葡萄糖+维生素C（改善胎儿缺氧），若30分钟内无改善，紧急终止妊娠。

胎盘植入及产后出血部分前置胎盘（尤其是合并瘢痕子宫者）可能合并胎盘植入（胎盘绒毛侵入子宫肌层），导致产后胎盘无法剥离，引发致命性出血。观察要点：分娩时胎盘娩出困难，或娩出后子宫下段有缺损；产后2小时出血量＞500ml（产后出血）。护理措施：张女士最终于孕34+2周因再次出血（出血量300ml）行剖宫产术。术中见胎盘完全覆盖宫颈内口，部分植入子宫下段瘢痕处，医生予局部缝扎+子宫动脉栓塞术，我们配合输注红细胞3U、血浆400ml，术后密切观察宫底高度（宫底平脐提示宫缩乏力）、阴道出血量（使用称重法：血液重量=（湿重-干重）/1.05），并按摩子宫、遵医嘱使用缩宫素（10U肌注），最终产后24小时出血量控制在300ml。07ONE健康教育

健康教育出院时，张女士抱着女儿（体重2300g，转入新生儿科观察3天，顺利出院），拉着我的手说：“护士，多亏你们教我那么多，下次怀孕我一定早早注意。”这让我更坚信：健康教育是预防前置胎盘不良结局的“最后一公里”。

孕期管理避免高危因素：告知计划再次妊娠的女性，尽量间隔2年以上再怀孕（减少子宫瘢痕影响），避免多次人工流产（损伤子宫内膜）。规范产检：孕12周起通过B超监测胎盘位置，若提示“胎盘低置”，需每4周复查一次，孕28周后确诊前置胎盘者，需纳入高危妊娠管理。

自我监测出血识别：任何无痛性阴道出血（哪怕仅“点滴状”）都需立即就诊，避免“忍一忍就好”的侥幸心理。胎动记录：每天固定时间数胎动，异常时及时就医。

紧急情况处理出血时：立即取平卧位，抬高臀部（减少血液流出），拨打120，途中持续监测胎心（可用家用胎心仪）。到达医院后：主动告知医生“有前置胎盘史”，争取快速评估。

产后指导哺乳：鼓励母乳喂养（促进子宫收缩，减少出血），但需注意休息，避免过度劳累。避孕：至少避孕2年（首选避孕套或宫内节育器，避免口服避孕药影响子宫内膜修复）。08ONE总结

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