卫生护理人员手卫生规范制度

卫生护理人员手卫生规范制度为严格落实医院感染防控要求，规范卫生护理人员手卫生行为，降低因手接触导致的交叉感染风险，保障患者及护理人员自身健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及《WS/T313-2019医务人员手卫生规范》，结合护理工作实际，制定本制度。本制度适用于全院所有从事临床护理、院感防控、诊疗辅助等相关工作的卫生护理人员，包括护士、护工、护理实习生、进修人员及工勤护理辅助人员。一、总则（一）核心原则坚持“预防为主、全员参与、全程管控”原则，明确手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的措施，将手卫生要求融入护理工作全流程，强化“正确时机+正确方法=有效手卫生”的理念，杜绝因手卫生不到位引发的感染事件。（二）责任分工院感管理科：负责本制度的制定、修订与培训指导，组织手卫生依从性监测、效果评估及考核奖惩，定期分析手卫生相关感染风险并提出改进措施。护理部：牵头落实手卫生规范，将手卫生执行情况纳入护理质量管控体系，督促各临床科室开展日常手卫生管理，组织护理人员专项培训与实操考核。各临床科室：科室负责人为手卫生第一责任人，护士长具体负责科室手卫生设施配备、日常监督、培训落实及记录管理，确保每位护理人员熟练掌握手卫生规范。全体护理人员：严格遵守本制度要求，主动执行手卫生操作，参与手卫生培训与考核，自觉接受监督检查，形成常态化手卫生习惯。二、手卫生定义及分类（一）手卫生定义手卫生是指护理人员通过洗手、卫生手消毒或外科手消毒，去除或杀灭手部病原微生物，减少交叉感染风险的过程。（二）手卫生分类及适用场景洗手：指用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。适用于手部有肉眼可见污染、被血液或体液污染时，或接触对速干手消毒剂不敏感的病原微生物（如艰难梭菌、肠道病毒）时。卫生手消毒：指用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。适用于手部无肉眼可见污染时，如接触患者前后、清洁无菌操作前、接触患者周围环境后等场景。外科手消毒：指外科手术或有创操作前，用肥皂（皂液）和流动水洗手后，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。适用于手术室、产房、导管室等开展手术、侵入性操作前的护理人员。三、手卫生指征（一）洗手及卫生手消毒指征接触患者前，包括直接接触患者皮肤、黏膜、伤口及进行护理操作前。清洁、无菌操作前，包括静脉输液、皮下注射、导尿、换药、雾化吸入等侵入性操作前。暴露患者体液风险后，包括接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料、破损皮肤或黏膜后。接触患者后，包括完成对患者的护理操作、检查、治疗后。接触患者周围环境后，包括接触患者使用过的病床、床头柜、医疗器械、衣物等物体表面后。接触不同患者之间，或从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）优先洗手指征手部有血液、体液或其他肉眼可见污染物时。接触艰难梭菌、诺如病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物后。处理患者污物、医疗废物后，或接触被污染的环境表面后。（三）外科手消毒指征手术室开展各类手术前，护理人员配合手术操作前。产房、人流室进行分娩、人流手术前。导管室开展血管介入、内镜下有创操作前。其他需要进行侵入性操作且要求无菌环境的场景，如骨髓穿刺、中心静脉置管等操作前。四、手卫生操作规范（一）洗手操作流程（七步洗手法）准备：取适量皂液于掌心，用流动水充分淋湿双手（水温宜接近体温，避免刺激皮肤），揉搓产生泡沫。揉搓：按照“内、外、夹、弓、大、力、腕”口诀规范揉搓，每步揉搓时间不少于15秒，全程揉搓时间≥20秒。

内：掌心相对，手指并拢，相互搓揉。外：手心对手背，沿指缝相互搓揉，交换进行。夹：掌心相对，双手交叉指缝相互搓揉。弓：弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转搓揉，交换进行。大：一手握住另一手大拇指，旋转搓揉，交换进行。力：将五指指尖并拢，在另一手掌心旋转搓揉，交换进行。腕：揉搓手腕及前臂，交换进行，必要时揉搓至前臂下1/3。冲洗：用流动水从指尖到手腕方向彻底冲洗干净，避免手部残留皂液。干手：用一次性无菌纸巾、消毒小毛巾擦干双手，或用感应式风干机风干，禁止使用共用大毛巾擦手。（二）卫生手消毒操作流程准备：清洁双手（无肉眼可见污染时可直接消毒），取适量速干手消毒剂于掌心（用量以能覆盖双手所有部位为准）。揉搓：按照七步洗手法揉搓双手、手腕及前臂下1/3，确保消毒剂均匀覆盖，无遗漏部位。干燥：自然等待消毒剂完全干燥，期间避免揉搓双手、接触其他物体表面，不可用纸巾擦拭。（三）外科手消毒操作流程术前准备：更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，修剪指甲（指甲长度≤2mm，无美甲、无指甲饰品），去除手部首饰。洗手：用皂液和流动水按七步洗手法洗手，揉搓时间≥2分钟，重点清洁指甲缝、指关节、手腕及前臂下1/3，冲洗干净后用无菌毛巾按从指尖到前臂方向擦干。消毒：取适量免冲洗外科手消毒剂，均匀涂抹于双手、前臂及上臂下1/3，按照规范揉搓至消毒剂完全干燥，期间避免接触任何非无菌物品。注意：连续进行多台手术时，每台手术结束后需脱去手套，重新进行外科手消毒；若手部被污染，需重新洗手后再消毒。五、手卫生设施与用品管理（一）设施配备要求洗手设施：各临床科室、治疗室、手术室、产房等区域均需配备流动水洗手池，采用脚触式、肘式或感应式开关，避免手接触开关造成二次污染；洗手池每日清洁消毒，保持无污渍、无积水。干手设施：每个洗手池旁配备一次性无菌纸巾、消毒小毛巾，或感应式风干机；禁止使用共用大毛巾，干手用品每日更换补充。速干手消毒剂：治疗车、患者床旁、护士站、走廊扶手等便于操作的位置均需配备一次性包装速干手消毒剂；ICU、隔离病房、新生儿室等重点部门，每床旁至少配备1瓶，确保护理人员随时可进行手消毒。（二）用品管理要求洗手用品：统一使用液体皂液，禁止使用固体肥皂（易滋生细菌）；皂液需装入一次性容器或可消毒重复使用容器，容器每周清洁消毒2次，更换皂液时彻底清洗容器，避免残留污染。手消毒剂：选用符合国家标准、有效期内的速干手消毒剂，标注开启日期及有效期（开启后使用不超过30天）；定期检查库存，确保无过期、变质产品。标识张贴：洗手池旁张贴七步洗手法流程图、手卫生指征提示图，配备计时钟表，提醒护理人员规范操作。六、手套使用与手卫生衔接要求手套不可替代手卫生：佩戴手套前需进行手卫生（洗手或卫生手消毒），脱手套后必须立即进行手卫生，无论手套是否破损。手套选择与使用：接触患者黏膜、体液、破损皮肤时戴清洁手套；进行无菌操作、侵入性操作时戴无菌手套；一次性手套不得重复使用，不同患者之间需更换手套，怀疑手套破损时立即更换并进行手卫生。合理使用手套：避免不必要佩戴手套（如日常整理病历、接触清洁物品时），减少医疗废物产生；对橡胶手套过敏者，配备乳胶-free材质手套。脱手套规范：脱手套时避免接触手套外表面（污染面），脱完后及时进行手卫生，避免手部被污染。七、培训与考核（一）培训管理新入职护理人员（含实习生、进修人员）：上岗前必须接受手卫生规范专项培训，考核合格后方可独立开展护理工作。在职护理人员：院感管理科、护理部每季度组织1次手卫生知识培训与实操演练，内容包括手卫生指征、操作规范、设施使用、风险防控等，重点强化外科手消毒、应急场景手卫生等内容。专项培训：结合世界手卫生日主题（如2025年主题“合理使用手套，关键永远是手卫生”），每年开展至少1次手卫生专项宣教活动，提升全员重视程度。（二）考核评估日常考核：护士长每日对科室护理人员手卫生执行情况进行监督检查，记录依从性及操作规范性，及时纠正不规范行为。定期考核：护理部每半年组织1次手卫生实操考核，院感管理科每季度开展手卫生依从性抽样监测，采用现场观察、ATP荧光检测等方式评估效果。结果应用：考核结果纳入护理人员绩效考核、评优评先指标；对考核不合格者进行补考培训，仍不合格者暂停上岗资格。八、监督与奖惩（一）监督检查院感管理科成立手卫生监督小组，每月对各科室手卫生执行情况、设施配备、用品管理等进行专项督查，形成督查报告，对存在的问题限期整改。重点部门监测：每季度对ICU、新生儿室、手术室、隔离病房等重点部门进行手卫生效果监测，采集护理人员手样本进行细菌培养，合格标准为卫生手消毒后细菌总数≤10cfu/cm²，外科手消毒后细菌总数≤5cfu/cm²。问题整改：对督查中发现的问题，明确整改责任人及整改时限，跟踪复查整改效果，形成“督查-整改-复查”闭环管理。（二）奖惩措施奖励：对严格执行手卫生规范、手卫生依从性连续排名靠前的科室及个人，给予通报表扬及绩效奖励；对在了你手卫生宣教、培训、创新工作中表现突出的团队或个人，优先推荐评优评先。惩罚：对未按规定执