急性卒中血管内治疗术后护理要点

202X急性卒中血管内治疗术后护理要点演讲人2026-01-08XXXX有限公司202XCONTENTS急性卒中血管内治疗术后护理要点术后早期监护与管理（0-72小时）：奠定康复基石并发症的预防与针对性护理：筑牢安全防线神经功能康复的早期介入与延续：重塑功能通路心理支持与家庭护理指导：构建“康复共同体”出院准备与长期随访管理：延续康复的“最后一公里”目录XXXX有限公司202001PART.急性卒中血管内治疗术后护理要点急性卒中血管内治疗术后护理要点作为神经内科及神经重症护理领域的实践者，我深知急性卒中血管内治疗（EndovascularTreatment,EVT）的开展为急性大血管闭塞性卒中患者带来了“再灌注”的希望，而术后护理作为治疗的“最后一公里”，直接关系到患者的神经功能恢复、并发症发生率及远期预后。从手术室转回病房的那一刻起，护理工作便进入了一个需要高度警惕、精准施策、动态调整的全新阶段。本文将从术后早期监护、并发症预防、康复介入、心理支持及长期随访五个维度，结合临床实践中的真实案例与循证依据，系统阐述EVT术后的护理要点，旨在为同行提供一套可落地、个体化的护理方案，最终助力患者实现功能重建与生活质量提升。XXXX有限公司202002PART.术后早期监护与管理（0-72小时）：奠定康复基石术后早期监护与管理（0-72小时）：奠定康复基石EVT术后72小时是患者病情变化的高危期，此时血管再通后的血流动力学波动、缺血再灌注损伤、手术操作创伤等因素共同作用，可能引发一系列急性并发症。因此，早期监护的核心是“动态评估、早期预警、快速干预”，通过精细化监测为后续治疗与康复争取时间。生命体征的精细化监测与调控生命体征是反映患者内环境稳定性的“晴雨表”，术后需持续心电监护，每15-30分钟记录一次直至平稳，之后每小时记录1次，重点监测以下指标：生命体征的精细化监测与调控血压管理：再灌注与出血风险的“平衡艺术”血压是EVT术后护理的重中之重。血管再通后，缺血半暗带脑组织血流恢复，但受损的血脑屏障仍不稳定，血压过高可增加症状性颅内出血（sICH）风险；血压过低则可能导致再通血管供血区低灌注，引发“再闭塞”或“梗死扩大”。临床实践中，我们需根据患者术前血压基础、血管再通程度（TICI分级）、是否存在高血压病史等个体化设定目标值：-对于未合并高血压、血管完全再通（TICI3级）的患者，术后24小时内收缩压（SBP）控制在120-140mmHg；-对于术前长期高血压、或部分再通（TICI2b级）的患者，SBP可放宽至140-160mmHg，避免低灌注；-若合并颅内动脉瘤或夹层等病因，需与血管外科医生共同制定降压方案，通常SBP<130mmHg。生命体征的精细化监测与调控血压管理：再灌注与出血风险的“平衡艺术”监测方法上，除常规袖带血压外，对于病情不稳定（如意识障碍、神经功能恶化）的患者，建议动脉内置管持续监测，可实时反映血压波动。我曾护理过一名右侧大脑中动脉M1段闭塞患者，术后2小时突发血压骤升至180/100mmHg，立即遵医嘱给予乌拉地尔微量泵入，30分钟后血压降至145/85mmHg，复查头颅CT未出血，避免了因高血压引发的出血转化。生命体征的精细化监测与调控意识与瞳孔：神经功能状态的“窗口”意识障碍是脑功能受损的直接表现，需采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估，重点关注睁眼、言语、运动三个维度的变化。例如，患者从嗜睡转为呼之不应，或GCS评分下降≥2分，需警惕颅内压增高或继发梗死。瞳孔观察需注意“两侧是否等大等圆、对光反射是否灵敏”，一侧瞳孔散大、对光反射消失是脑疝的典型征象，需立即报告医生并准备降颅压治疗。记得有位基底动脉尖闭塞的患者，术后4小时出现右侧瞳孔散大（左侧3mm，右侧5mm），对光反射消失，立即复查CT提示小脑梗死伴脑疝，急诊行枕下开颅减压术，术后患者未遗留不可逆的脑疝损伤。生命体征的精细化监测与调控体温与呼吸：控制脑代谢与预防感染体温升高（>38℃）会显著增加脑耗氧量，加重缺血半暗带损伤，术后需每4小时测量体温一次，超过38℃时立即采取物理降温（冰帽、冰敷大血管处）或药物降温（对乙酰氨基酚），同时寻找感染灶（如肺部、泌尿系）。呼吸监测需注意频率、节律、深度，保持血氧饱和度（SpO₂）≥95%（必要时面罩吸氧），警惕神经源性肺水肿（突发呼吸困难、粉红色泡沫痰）或误吸（意识障碍患者舌后坠、吞咽功能障碍）。穿刺部位与肢体的观察与护理EVT常用穿刺路径包括股动脉、桡动脉，术后需密切观察穿刺点及远端肢体血运，避免出血、血肿、假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症。穿刺部位与肢体的观察与护理股动脉穿刺部位：制动与观察的“双重保障”股动脉穿刺术后需绝对制动6-8小时，术侧髋关节伸直、制动，避免弯曲，可在膝下垫软枕以减轻腰部不适。穿刺点需用弹力绷带加压包扎或专用血管封堵器压迫，每15-30分钟观察一次：-局部情况：有无渗血、血肿（皮下淤血直径>5cm或进行性增大）、假性动脉瘤（局部搏动性肿块）；-远端血运：足背动脉搏动是否对称（与健侧对比）、皮肤温度颜色（苍白提示动脉栓塞，发绀提示静脉回流障碍）、毛细血管充盈时间（<2秒为正常）。若发现活动性出血，需立即压迫穿刺点上方10cm并通知医生；若出现足背动脉搏动消失，需警惕下肢动脉栓塞，必要时行血管超声明确。曾有患者因术后频繁移动导致穿刺点血肿，直径约8cm，立即拆除弹力绷带，局部按压30分钟后重新加包扎，并给予硫酸镁湿敷，3天后血肿逐渐吸收。穿刺部位与肢体的观察与护理桡动脉穿刺部位：灵活性与并发症的“权衡”桡动脉穿刺术后无需严格制动，仅需腕部制动2-4小时，但需观察“桡动脉搏动、手部皮温、掌弓充盈情况”，警惕桡动脉痉挛（手部疼痛、苍白）或桡神经损伤（拇指对掌功能障碍）。护理上可指导患者做“握-松拳”动作促进循环，穿刺点覆盖无菌纱布，24小时内避免沾水。液体管理与内环境稳定术后患者常因脱水治疗（如甘露醇）、禁食、发热等导致血容量不足或电解质紊乱，需维持“出入量平衡、电解质稳定”：-出入量记录：精确记录每小时尿量（成人尿量应≥30ml/h），24小时总入量出量差控制在±500ml内，避免过度脱水导致低血容量性低血压，或液体负荷过重引发心衰、脑水肿；-电解质监测：术后每日监测血钠、血钾、血镁，尤其注意低钠血症（抗利尿激素分泌异常综合征，SIADHS或脑性盐耗综合征，CSWS），SIADHS需限水补钠，CSWS则需补盐补水；低钾血症（<3.5mmol/L）可导致肌无力、心律失常，需口服或静脉补钾，浓度<0.3%，速度<20mmol/h；液体管理与内环境稳定-血糖管理：应激性高血糖（血糖>10mmol/L）会加重缺血性脑损伤，需使用胰岛素持续泵入控制血糖在7-10mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）引发二次脑损伤。XXXX有限公司202003PART.并发症的预防与针对性护理：筑牢安全防线并发症的预防与针对性护理：筑牢安全防线EVT术后并发症多样且凶险，包括颅内出血、血管再闭塞、脑过度灌注综合征、感染等，早期识别与针对性护理是降低死亡率、改善预后的关键。颅内出血（sICH）：最危急的并发症sICH是EVT术后最严重的并发症，发生率约4%-10%，多发生在术后24-48小时内，与血管再通程度、术前梗死体积、血压控制不佳、使用抗栓药物等因素相关。1.高危因素识别：-术前ASPECTS评分<6（大面积梗死）；-术后SBP>160mmHg；-合用静脉溶栓（桥接治疗）；-血管再通后血流恢复延迟（TICI2b级以下）。颅内出血（sICH）：最危急的并发症2.临床表现与监测：典型症状包括头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍加重、癫痫发作、局灶神经功能缺损（如肢体无力加重、失语）。护理中需每2小时进行一次NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表），评分较术前增加≥4分需立即警惕sICH，急查头颅CT（首选非增强CT，必要时CTA）。3.护理要点：-绝对卧床：头部抬高15-30，利于颅内静脉回流，降低颅内压；-控制血压：遵医嘱使用降压药（如尼卡地平、乌拉地尔），将SBP降至目标值（140-160mmHg）；颅内出血（sICH）：最危急的并发症-降低颅内压：遵医嘱使用20%甘露醇（125-250ml快速静滴，每6-8小时一次）或高渗盐水（3%氯化钠），观察尿量、电解质；-癫痫预防：有癫痫发作史或大面积梗死患者，预防性使用抗癫痫药物（如左乙拉西坦），注意观察有无先兆（如肢体抽动、口角歪斜）。血管再闭塞：“再灌注”后的“二次打击”血管再闭塞发生率约5%-10%，多发生在术后6-24小时内，与残余血栓、血管痉挛、血流动力学不稳定等因素相关。1.预警信号：患者原发神经功能缺损症状加重（如肢体肌力下降、言语障碍），或新发症状（如对侧肢体无力、凝视麻痹），多普勒超声或CTA可见原再通血管狭窄或闭塞。2.预防与护理：-维持有效循环血量：避免低血压（SBP<120mmHg），遵医嘱补液（生理盐水或胶体液）；-抗栓药物应用：术后24小时后，若无出血，遵医嘱给予双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，每日一次），或抗凝治疗（如低分子肝素），监测凝血功能（APTT控制在正常值的1.5-2倍）；血管再闭塞：“再灌注”后的“二次打击”-血管痉挛预防：对于椎-基底动脉系统病变患者，可遵医嘱使用钙通道阻滞剂（尼莫地平），避免血压过低。脑过度灌注综合征（CHS）：再通后的“血流风暴”CHS多见于颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄/闭塞再通后，发生率约1%-5%，表现为头痛、癫痫、局灶神经功能缺损，严重者可出现脑出血。1.发病机制：长期缺血的脑血管自动调节功能受损，再通后血流突然增加，超过血管代偿能力，导致血管源性水肿或出血。2.护理要点：-严格血压控制：将SBP降至术前血压的2/3或<140mmHg，避免血压波动；-症状观察：注意有无剧烈头痛（与体位无关）、喷射性呕吐、癫痫发作，一旦出现立即报告医生；-影像学监测：对高危患者（如颈内动脉闭塞再通），术后24-48小时复查头颅CT或MRI，排除出血或水肿。感染：术后康复的“隐形障碍”EVT术后感染包括肺部感染、尿路感染、穿刺部位感染等，与意识障碍、卧床、侵入性操作（如导尿管、气管插管）相关，发生率约10%-20%。1.肺部感染预防：-体位管理：床头抬高30-45，每2小时翻身、拍背（由下至上、由外至内，手呈杯状），促进痰液排出；-气道湿化：使用温湿化氧疗装置（如加热湿化高流量鼻导管），避免气道干燥；-吞咽功能评估：意识清醒患者术后24小时行吞咽功能筛查（洼田饮水试验），吞咽障碍患者予鼻饲饮食，避免误吸。2.尿路感染预防：-尽早拔管：尿管留置时间应<48小时，若需长期排尿，建议间歇性导尿；-会阴护理：每日2次碘伏消毒尿道口，保持尿袋位置低于膀胱，防止逆行感染。感染：术后康复的“隐形障碍”-保持穿刺点干燥、无菌，每日更换敷料，观察有无红肿、渗液、脓性分泌物；01-监测体温，若术后3天仍发热（>38℃），需查血常规、CRP、血培养，明确感染源。023.穿刺部位感染预防：XXXX有限公司202004PART.神经功能康复的早期介入与延续：重塑功能通路神经功能康复的早期介入与延续：重塑功能通路EVT术后康复的黄金窗口是发病后6个月内，早期康复（发病后24-72小时病情稳定后即可开始）能通过神经可塑性促进功能恢复，减少残疾。康复需遵循“个体化、循序渐进、多学科协作”原则。康复时机的选择：“越早越好”的循证依据传统观念认为“需待患者意识完全清醒、生命体征平稳后开始康复”，但最新研究显示，只要患者无明显禁忌症（如颅内出血、血压不稳定），术后24小时内即可启动床旁康复，包括良肢位摆放、被动关节活动等，避免“废用综合征”。肢体功能康复：从“被动”到“主动”的过渡1.良肢位摆放：-仰卧位：患肩前伸，肘、腕、指伸展，患髋、膝微屈，踝关节保持90（避免足下垂）；-健侧卧位：患肢向前伸直，手置枕上，避免受压；-患侧卧位：患肩前伸，肘、腕伸展，健肢屈曲置于胸前。每小时调整体位一次，避免长时间压迫同一部位导致压疮。2.被动与主动辅助运动：-被动运动：护士或康复师帮助患者活动患侧关节（肩、肘、腕、指、髋、膝、踝），每个关节全范围活动2-3次，每日2-3组，避免关节挛缩；肢体功能康复：从“被动”到“主动”的过渡-主动辅助运动：当患侧肌力恢复至2级（能平移肢体）时，鼓励患者用健侧手辅助患侧肢体进行屈伸、抬举等动作，如“双手交叉上举”；-主动运动：肌力恢复至3级（能抗重力活动）时，指导患者进行独立运动，如桥式运动（训练臀肌和核心肌群）、坐-站转移（训练下肢力量）。3.痉挛的预防与处理：肌肉痉挛是脑卒中的常见并发症，表现为患肢僵硬、关节活动受限，可通过以下方法缓解：-体位管理：避免患肢长时间处于屈曲位；-牵伸训练：每日对痉挛肌肉（如肱二头肌、股四头肌）进行轻柔牵伸，每次20-30分钟；-物理因子治疗：使用痉挛肌电刺激仪、生物反馈疗法等。吞咽与语言功能康复：“吃进去”与“说出来”的尊严1.吞咽功能康复：-基础训练：冰刺激（用棉签蘸冰水轻软腭、咽后壁，每日3次，每次5-10分钟），增强吞咽反射；-进食训练：从少量糊状食物（如米糊、果泥）开始，指导患者“低头吞咽”（保护气道），进食后30分钟内避免平卧；-鼻饲护理：对于重度吞咽障碍患者，鼻饲饮食时需抬高床头30-45，输注速度由慢到快（初始速度50ml/h，逐渐增加至100-120ml/h），避免腹泻、误吸。吞咽与语言功能康复：“吃进去”与“说出来”的尊严2.语言功能康复：-失语症：对于运动性失语（表达困难），采用“刺激-反应”疗法，如让患者复述单词、看图命名；对于感觉性失语（理解障碍），使用手势、图片等非语言交流；-构音障碍：进行口部运动训练（如鼓腮、吹气、舌伸缩），改善发音清晰度。认知与心理康复：“全人”关怀的体现1.认知功能康复：对于存在注意力、记忆力、定向力障碍的患者，进行定向力训练（反复介绍时间、地点、人物）、记忆力训练（回忆当日饮食、复述短故事）、计算力训练（简单加减法），每日1-2次，每次15-20分钟。2.心理康复：卒中后抑郁/焦虑发生率约30%-50%，患者常表现为情绪低落、拒绝康复、有自杀念头，护理中需：-主动沟通：耐心倾听患者诉求，允许其表达负面情绪，避免说“你想太多了”等否定性语言；认知与心理康复：“全人”关怀的体现-成功体验：设定小目标（如“今天能自己坐起来5分钟”），完成后给予肯定，增强康复信心；-家庭支持：指导家属多陪伴、鼓励，避免过度保护或指责，必要时请心理科会诊，给予抗抑郁药物治疗（如舍曲林）。XXXX有限公司202005PART.心理支持与家庭护理指导：构建“康复共同体”心理支持与家庭护理指导：构建“康复共同体”EVT患者的康复不仅是“身体的恢复”，更是“心理的重建”与“家庭的适应”。家庭作为患者的主要支持系统，其参与度直接影响康复效果，因此心理支持与家庭护理指导是术后护理不可或缺的部分。患者心理需求的“分层干预”-用通俗语言解释病情（如“您的血管已经打通了，接下来我们一起锻炼，慢慢会好起来”）；-操作前告知目的（如“现在帮您翻身，是为了防止压疮，有点疼您忍一下”），减少失控感。1.急性期（术后1-3天）：患者常因“肢体麻木、失语、生活不能自理”产生恐惧、焦虑，护理重点在于“建立信任”：-邀请康复效果好的患者分享经验（“这位大哥和您情况类似，现在能自己走路了”）；-引导患者关注“进步”（“昨天您只能坐2分钟，今天能坐5分钟了，真棒！”）。2.恢复期（术后4-14天）：患者可能出现“否认期”（“我没病，不用康复”）或“抑郁期”（“我成了家人的负担”），护理重点在于“动机激发”：患者心理需求的“分层干预”-介绍残疾人帮扶政策、康复社区资源；1-鼓励患者参与力所能及的活动（如手工、绘画），重建自我价值感。23.后遗症期（术后15天以上）：患者面对“遗留的残疾”可能产生绝望，护理重点在于“社会支持”：家庭护理的“技能赋能”01-体位转移：指导家属使用“躯干旋转法”帮助患者从卧位坐起，避免拉拽患肢；-被动运动：教会家属关节活动的范围（如肩关节屈曲≤180，避免牵拉导致肩关节半脱位）；-并发症识别：告知家属“出现以下情况需立即就医：头痛加重、肢体无力突然加重、呼吸困难、抽搐”。1.照护技能培训：02-移除门槛、地毯等障碍物，安装扶手（卫生间、走廊），地面保持干燥，防滑；-座椅高度适中（双脚平放地面，膝关节屈曲90），马桶旁安装扶手，方便如厕。2.家庭环境改造：家庭护理的“技能赋能”3.照护者心理支持：长期照护易导致“照护者倦怠”（焦虑、失眠、易怒），护理中需关注家属情绪：-联系病友家属互助小组，分享照护经验，减少孤独感。-定期与家属沟通，指导其“自我关怀”（每天留30分钟做自己喜欢的事）；XXXX有限公司202006PART.出院准备与长期随访管理：延续康复的“最后一公里”出院准备与长期随访管理：延续康复的“最后一公里”出院不是治疗的结束，而是长期康复管理的开始。完善的出院准备与规范的随访能降低再入院率，改善远期预后。出院评估：“个体化”康复方案的制定出院前由多学科团队（医生、护士、康复师、营养师）共同评估，内容包括：1-神经功能：NIHSS评分、改良Rankin量表（mRS）评分（0-6分，0分为无症状，6分为死亡）；2-功能状态：Barthel指数（BI）评分（0-100分，>60分为生活基本自理）；3-用药依从性：是否能准确说出药物名称、用法、用量（如“阿司匹林100mg，每日一次，饭后服”）；4-家庭支持：家属是否掌握照护技能、家庭环境是否无障碍。5出院指导：“清晰化”健康宣教1.用药指导：-抗血小板治疗：双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少3个月，后改为单抗（阿司匹林或氯吡格雷）长期服用；-他汀类药物：无论血脂是否升高，均需长期服用（如阿托伐他钙20mg