急诊创伤临床技能标准化流程

急诊创伤临床技能标准化流程演讲人2026-01-08

急诊创伤临床技能标准化流程总结：标准化流程是生命的“导航系统”标准化流程的人文关怀与团队建设急诊创伤标准化流程的核心环节与实施要点急诊创伤标准化流程的构建逻辑与核心价值目录01ONE急诊创伤临床技能标准化流程

急诊创伤临床技能标准化流程作为一名在急诊科工作十余年的创伤救治医师，我至今仍清晰记得那个雨夜：一名高处坠落的多发伤患者被送来时，血压仅测不到，呼吸微弱，全身多处畸形。当我们按照标准化流程启动“创伤团队-ABCDE评估-紧急干预-绿色通道”的联动机制时，我看到监护仪上的数字在升压药和输血支持下逐渐回升，看到患者家属从绝望到含泪道谢的眼神。那一刻，我深刻体会到：急诊创伤救治，从来不是“个人英雄主义”的舞台，而是“标准化流程”护航下的生命接力。今天，我想以临床实践者的视角，与大家系统梳理急诊创伤临床技能标准化流程的构建逻辑、核心环节与实施要点，让每一次创伤救治都有章可循、有据可依。02ONE急诊创伤标准化流程的构建逻辑与核心价值

急诊创伤标准化流程的构建逻辑与核心价值急诊创伤救治的核心矛盾在于“创伤的不可预测性”与“救治的时效性”之间的张力——患者可能在数分钟内从“潜在生命危险”进展为“临床死亡”，而医护人员需在信息不全、压力巨大的环境中快速做出决策。标准化流程的本质，正是通过“结构化思维”与“规范化操作”来应对这一矛盾，其构建逻辑可概括为“以患者为中心、以证据为基础、以团队为支撑”。

标准化流程的三大基石1.时效性原则：创伤救治的“黄金时间”概念深入人心，但更关键的是“白金10分钟”“黄金1小时”的细分节点。标准化流程需明确每个环节的时间阈值：如接诊后2分钟内完成初步评估、5分钟内建立静脉通路、15分钟内完成首次影像学检查等。我曾接诊一名刀刺伤患者，来时血压90/60mmHg，我们严格遵循“10分钟决策圈”——2分钟内完成气道评估、3分钟内开通两条大静脉通路、5分钟内启动床旁超声FAST检查，最终在剖腹探查中发现肝破裂活动性出血，因及时干预避免了休克加重。2.循证医学依据：每一步流程设计均需基于高级别证据。例如，国际创伤急救指南（ATLS、ITLS）明确推荐“ABCDE”顺序评估法，因其能优先处理“气道梗阻、张力性气胸、活动性出血”等即刻致命问题；液体复苏策略从“早期积极复苏”调整为“限制性复苏”，是基于多项随机对照研究（如CRASH-1试验）显示过度补液会增加出血风险。

标准化流程的三大基石3.团队协作机制：创伤救治绝非“单人作战”，而是“医生-护士-技师-后勤”的多学科协同。标准化流程需明确团队角色分工：如“创伤组长”（负责全局决策）、“气道管理员”（专注气道管理）、“循环支持者”（负责输液与输血）、“记录员”（实时记录病情变化）等，并通过“SBAR沟通模式”（Situation背景、Background病史、Assessment评估、Recommendation建议）确保信息传递准确高效。

标准化流程的核心价值从临床实践看，标准化流程的价值体现在“三降一升”：降低漏诊率（如通过“二次评估”避免多发伤中的隐蔽损伤）、降低致残率（如规范脊柱固定减少脊髓损伤）、降低死亡率（如通过创伤中心体系将严重创伤死亡率降低20%-30%）；提升救治效率（平均缩短急诊滞留时间30%以上）。一项针对国内10家三甲医院的研究显示，实施标准化流程后，严重创伤患者D-to-B时间（从急诊到手术室）平均缩短了46分钟，这一数据在颅脑外伤患者中尤为关键——每提前1分钟手术，患者预后改善概率提升3%。03ONE急诊创伤标准化流程的核心环节与实施要点

急诊创伤标准化流程的核心环节与实施要点急诊创伤标准化流程可划分为“接诊分诊-初步评估与复苏-再评估-专科处理-创伤转运-质量控制”六大环节，每个环节环环相扣，共同构成“生命链”。下面我将结合临床案例，详细拆解各环节的实施要点。

接诊分诊：从“混乱无序”到“精准分流”接诊分诊是创伤救治的“第一道闸门”，其核心目标是在2-3分钟内识别“危及生命的创伤”并启动相应响应级别。传统分诊依赖医师经验，易受主观因素干扰；标准化分诊则需结合“工具评估+动态观察”。

接诊分诊：从“混乱无序”到“精准分流”分诊工具的选择与应用国际通用的创伤分诊工具包括“创伤评分（TS）”“修正创伤评分（RTS）”和“急诊科创伤指数（TI）”，国内推荐使用“简易分诊评分（RTS）”结合“损伤机制”综合判断。以RTS为例，其包含Glasgow昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）、呼吸频率（RR）三个指标，分值越低（0-7.4分）表明创伤越重，需立即启动“一级响应”（创伤团队立即到场）。案例分享：一名车祸患者被送至急诊，分诊护士评估：GCS14分（言语迟钝），SBP100mmHg，RR22次/分，RTS评分为7分（属中度创伤），但结合“高速车祸（＞100km/h）+方向盘变形”的损伤机制，护士立即启动“一级响应”，后续CT证实脾破裂。这一案例提示：工具评估与损伤机制分析缺一不可。

接诊分诊：从“混乱无序”到“精准分流”动态分诊的实践意义创伤病情具有“进行性加重”特点，首次分诊后需每15-30分钟重新评估。我曾遇到一名“轻度头部外伤”患者，首次分诊RTS7.8分，拟安排普通诊室，但护士在护送途中发现患者意识逐渐模糊（GCS降至10分），立即重新分诊为“一级响应”，CT显示急性硬膜外血肿，因及时手术避免了脑疝。动态分诊的本质是“拒绝静态思维”，将分诊视为“连续评估过程”。

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”初步评估与复苏是创伤救治的“核心战场”，目标是识别并处理“即刻致命伤”。国际创伤生命支持（ATLS）推荐的“ABCDE评估法”是标准化流程的“黄金框架”，需在5-10分钟内完成。1.Airway（气道管理）：从“开放”到“保障”气道梗阻是创伤患者“可预防性死亡”的首要原因，数据显示，严重创伤患者中约15%死于气道问题。气道管理需遵循“颈椎保护-开放气道-辅助通气-气管插管”的递进步骤。-颈椎保护：所有创伤患者均需假设“颈椎损伤”，除非明确排除（如清醒、无颈部疼痛、无神经损伤体征）。手动固定时需用双手拇指置于下颌角向前托，避免颈部旋转。-开放气道：首选“仰头抬颏法”（无颈椎损伤时）或“推举下颌法”（怀疑颈椎损伤时），禁忌“仰头抬颈法”（可能加重脊髓损伤）。

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”-辅助通气：当患者呼吸频率＜10次/分或呼吸暂停时，需球囊面罩通气（注意“EC手法”封闭面罩，避免漏气），潮气量约6-8ml/kg，频率10-12次/分。01-气管插管：指征包括：GCS≤8分、严重面部创伤、误吸风险高、通气衰竭。插管时需采用“快速顺序诱导（RSI）”，即给予诱导药（如丙泊酚）+肌松药（如罗库溴铵）后快速插管，避免“清醒插管”导致的反流误吸。02个人经验：一名颅脑外伤患者（GCS5分）需紧急插管，但因饱胃，我们采用“环状软骨压迫（Sellick手法）”防止胃内容物反流，同时由高年资医师操作，一次插管成功，术后患者未发生吸入性肺炎。03

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”01呼吸评估的核心是识别“张力性气胸、血胸、连枷胸”等可导致呼吸衰竭的损伤。02-视诊：观察胸廓运动是否对称、有无反常呼吸（连枷胸的特征，即“吸气时凹陷、呼气时凸出”）、皮下气肿（提示气管破裂或气胸）。03-触诊：双侧语颤是否对称（气胸侧减弱）、有无压痛（提示肋骨骨折）。04-听诊：呼吸音是否对称（气胸侧呼吸音消失）、有无哮鸣音（提示支气管痉挛）。05-辅助检查：床旁超声（FAST）可快速鉴别“血胸/气胸”，X线胸片因需转运且耗时较长，仅在病情稳定时进行。2.Breathing（呼吸评估）：从“听诊”到“干预”

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”关键干预：张力性气胸是“急症中的急症”，需立即用“粗针头（16G）”在锁骨中线第2肋间穿刺减压，随后行胸腔闭式引流。我曾接诊一名车祸患者，来时呼吸困难、烦躁不安，听诊右侧呼吸音消失，立即行胸腔穿刺，排出大量气体后患者症状即刻缓解，后续CT证实右侧张力性气胸合并血胸。3.Circulation（循环评估）：从“摸脉搏”到“控制出血”创伤性大出血是创伤患者“早期死亡”的首要原因（占比30%-40%），循环评估的目标是快速识别“活动性出血”并启动“控制-复苏”策略。-快速评估：5秒内判断颈动脉搏动（成人）、15秒内评估毛细血管再充盈时间（正常＜2秒，延长提示休克）。

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”-血压与心率：休克早期因代偿，血压可能正常（“隐匿性休克”），需结合心率（＞100次/分）和尿量（＜0.5ml/kg/h）综合判断。-静脉通路建立：首选“大静脉”（如肘正中静脉、股静脉），使用“16G或18G套管针”，休克患者需建立“两条以上通路”；若外周静脉塌陷，立即行“中心静脉置管”（颈内静脉或锁骨下静脉）或“骨内输液”（适用于儿童、外周静脉无法建立时）。-液体复苏策略：从“早期积极复苏”（大量补液）调整为“限制性复苏”（收缩压维持在80-90mmHg，直至控制出血），因过度补液会稀释凝血因子、升高血压加重出血。对于出血未控制的创伤患者，首选“输血策略”（红细胞:血浆:血小板=1:1:1），早期输注血浆可降低死亡率。

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”个人教训：早年一名骨盆骨折患者，我快速补液至血压110/70mmHg，但患者随后出现腹胀加重，超声提示腹腔积液增多，后改为“限制性复苏”（血压维持85/60mmHg），在介入栓塞止血后血压逐渐稳定。这一教训让我深刻认识到：“对于活动性出血，‘让血压降下来’比‘升上去’更重要。”4.Disability（神经评估）：从“问话”到“评分”神经评估的核心是判断“脑功能状态”，常用工具为“Glasgow昏迷评分（GCS）”，包括睁眼反应（1-4分）、言语反应（1-5分）、运动反应（1-6分），总分最低3分，最高15分，≤8分提示“重度颅脑损伤”。特殊注意：对于“醉酒或服用镇静剂”患者，需记录“基础GCS”；对于“眼周肿胀无法睁眼”患者，可观察“言语和运动反应”。神经评估需每30分钟重复一次，动态观察GCS变化——如GCS下降2分以上，需立即复查CT排除颅内血肿。

初步评估与复苏：ABCDE顺序的“精准打击”Exposure（环境控制）：从“暴露”到“保温”创伤患者易出现“低体温”（核心体温＜36℃），而低体温会抑制凝血功能、增加感染风险，死亡率升高2倍。因此，在完成全身检查时，需注意“保温措施”：-使用“升温毯”或“加温输血设备”，将液体和血液加温至37℃；-检查完成后立即用“保温毯”包裹患者，避免皮肤长时间暴露；-室温维持于24-26℃，减少热量散失。

创伤再评估：从“一次评估”到“动态监测”初步评估与复苏后，患者病情可能进入“相对稳定期”，但创伤的“隐匿性损伤”仍可能逐渐显现（如延迟性血胸、腹腔内出血）。因此，“再评估”是标准化流程中不可或缺的“安全网”。

创伤再评估：从“一次评估”到“动态监测”再评估的时机与内容-首次再评估：初步评估后30分钟，重点复查生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、意识状态（GCS）、伤口情况（有无活动性出血）、引流液（颜色、量）。-定时再评估：病情稳定后每1-2小时评估一次；病情不稳定（如持续出血、血流动力学不稳定）每15-30分钟评估一次。-重点内容：“从头到脚”重新检查，尤其关注“首次评估未涉及的区域”（如骨盆、脊柱），以及“易漏诊的损伤”（如膈肌破裂、十二指肠损伤）。案例警示：一名高处坠落患者，首次评估仅发现“右股骨骨折”，再评估时发现“左上腹痛、腹肌紧张”，复查CT显示“脾破裂延迟出血”，因及时手术避免了休克加重。这一案例提示：“再评估不是重复，而是重新发现。”

创伤再评估：从“一次评估”到“动态监测”隐蔽性损伤的识别技巧-骨盆骨折：需行“骨盆挤压分离试验”（阳性提示骨盆骨折），并常规拍摄骨盆X线片（怀疑骨折时行CT三维重建）；1-膈肌破裂：表现为“胸腔内肠鸣音”“呼吸困难”，需通过胸部CT或造影确诊；2-十二指肠损伤：表现为“上腹剧痛、呕吐物含血”，早期可能无明显体征，需结合“腹部穿刺”（抽出胆汁样液体）诊断。3

专科处理：从“急诊处理”到“多学科协作”经过初步评估与再评估，创伤患者的“确定性治疗”需转入专科处理，如神经外科（颅脑外伤）、胸外科（胸部创伤）、普外科（腹部创伤）、骨科（骨折）等。标准化流程需明确“各专科创伤的指征与时机”。

专科处理：从“急诊处理”到“多学科协作”颅脑创伤的处理原则-手术指征：急性硬膜外血肿＞30ml、硬膜下血肿厚度＞10mm或中线移位＞5mm、脑挫裂伤伴颅内压＞20mmHg（持续5分钟以上）；-非手术治疗：轻度颅脑损伤（GCS13-15分）需密切监测，控制颅内压（床头抬高30、避免躁动、使用甘露醇）；-预防并发症：早期使用“低分子肝素”预防深静脉血栓，但需警惕颅内出血风险。

专科处理：从“急诊处理”到“多学科协作”胸部创伤的处理原则-血胸：出血量＞500ml或持续出血，需行“胸腔闭式引流”，若引流＞200ml/h持续3小时，需开胸探查；01-心脏损伤：表现为“Beck三联征”（静脉压升高、心音遥远、血压下降），需立即开胸修补；02-气管支气管损伤：表现为“皮下气肿、纵隔气肿”，需支气管镜确诊并手术修复。03

专科处理：从“急诊处理”到“多学科协作”腹部创伤的处理原则030201-实质性脏器损伤（肝、脾、肾）：首选“非手术治疗”（绝对卧床、禁食、监测生命体征），若血流动力学不稳定或活动性出血，需手术探查；-空腔脏器损伤（肠、胃、膀胱）：表现为“腹膜炎体征”（压痛、反跳痛、肌紧张），需手术修补；-血管损伤：表现为“搏动性血肿、肢体缺血”，需介入栓塞或手术修复。

专科处理：从“急诊处理”到“多学科协作”骨折与脊柱创伤的处理原则-四肢骨折：优先处理“开放性骨折”（清创、外固定架固定，避免感染），闭合性骨折可待病情稳定后内固定；1-脊柱骨折：需“轴线翻身”避免脊髓损伤，怀疑“脊髓损伤”时行“甲强龙冲击治疗”（需在伤后8小时内使用）；2-骨盆骨折：不稳定骨盆骨折（如TileC型）需“外固定架临时固定”，减少出血。3

创伤转运：从“院内转运”到“院间转运”创伤转运是标准化流程的“最后一公里”，需确保“安全、高效、无缝衔接”。

创伤转运：从“院内转运”到“院间转运”院内转运的注意事项-转运前评估：确认患者生命体征相对稳定（血压＞90/60mmHg、呼吸＞12次/分、SpO₂＞94%），携带抢救药品（肾上腺素、阿托品）和设备（监护仪、简易呼吸器）；-转运团队：至少2人（医师+护士），途中密切监测病情变化；-交接记录：与接收科室详细交接“病情、治疗措施、用药情况”，双方签字确认。

创伤转运：从“院内转运”到“院间转运”院间转运的规范-转运指征：基层医院处理能力不足（如复杂颅脑外伤、严重多发伤），需转运至“创伤中心”；1-转运前准备：与接收医院沟通病情，确保接收科室已准备就绪；2-转运途中的监护：持续监测心电、血压、血氧，保持静脉通路通畅，记录“转运时间、病情变化”。3

质量控制：从“流程执行”到“持续改进”标准化流程不是“一成不变”的教条，而是“动态优化”的体系。质量控制是确保流程“落地见效”的关键环节。

质量控制：从“流程执行”到“持续改进”数据收集与分析-核心指标：记录“D-to-B时间（急诊到手术室）”“D-to-CT时间（急诊到CT检查）”“漏诊率”“死亡率”“并发症率”等；-数据来源：电子病历系统、创伤登记系统、患者随访记录。

质量控制：从“流程执行”到“持续改进”根本原因分析（RCA）当出现“不良事件”（如漏诊、死亡）时，需通过“RCA”分析根本原因。例如，一名患者因“漏诊膈肌破裂”导致死亡，通过RCA发现：①急诊医师未行“胸部立位片”检查；②团队缺乏“胸部创伤专项培训”；③分诊工具未纳入“损伤机制”评估。针对这些问题，我们更新了分诊标准，开展了胸部创伤专题培训，后续未再发生类似漏诊。

质量控制：从“流程执行”到“持续改进”流程持续优化根据最新指南（如《创伤急救与外科治疗指南》）和临床数据，定期更新标准化流程。例如，近年来“超声在创伤中的应用”（如FAST、E-FAST）逐渐普及，我们将其纳入初步评估流程，使“血胸/气胸”的诊断时间缩短了50%。04ONE标准化流程的人文关怀与团队建设

标准化流程的人文关怀与团队建设急诊创伤救治的对象不仅是“受伤的身体”，更是“焦虑的心灵”。标准化流程不仅要关注“技术规范”，更要融