医院护理工作日志标准范例

医院护理工作日志标准范例护理工作日志是临床护理工作的重要文书，它既是护理行为的实时记录，也是保障患者安全、追溯护理过程、优化服务质量的核心依据。一份规范的日志需兼顾专业性、客观性与实用性，以下从核心价值、结构解析、范例展示及注意事项四方面展开说明。一、护理工作日志的核心价值与撰写原则（一）核心价值安全保障：通过动态记录病情、操作、宣教，及时识别风险（如跌倒、药物不良反应），为干预提供依据。质量追溯：清晰呈现护理路径，便于复盘操作规范性（如输液滴速、伤口换药频率），支撑护理质控。法律凭证：医疗纠纷中，日志是还原事实、明确责任的关键证据，需体现“做了什么、为什么做、效果如何”。团队协作：为交接班、多学科协作（如与医生、营养师沟通）提供清晰的信息接口。（二）撰写原则客观真实：用“事实性描述”（如“患者诉左下腹疼痛，VAS评分4分”）代替主观推断（如“患者肯定是肠炎”）。及时准确：班内事件即时记录，特殊情况（如抢救）可先简要记录，后续补充细节，避免记忆偏差。条理清晰：按“评估-措施-观察-交接”逻辑分层，重点突出（如危急值、突发事件需醒目标注）。隐私保护：患者姓名、住址、联系方式等敏感信息需脱敏处理（可用化名、床号代替）。二、标准范例的结构与内容解析护理日志需覆盖“基础信息-护理评估-措施执行-病情观察-交接班-特殊事件/反思”六大模块，以下结合临床场景逐一说明：（一）基础信息栏项目填写要求示例（脱敏后）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------日期精确到日（如“2024年X月X日”），班次需标注时段（如“白班8:00-17:00”）日期：2024年X月X日

班次：夜班20:00-次日8:00护士姓名记录执行护理操作的责任护士护士：张XX患者信息床号+化名（或姓氏+“某”）+诊断（简明版，如“2型糖尿病”）床号：5床

姓名：刘XX

诊断：冠心病、心功能Ⅱ级（二）护理评估记录1.入院/转入评估（新患者适用）记录重点：生命体征（T、P、R、BP）、自理能力（Barthel指数）、皮肤/管路情况（如压疮风险、留置针位置）、心理状态（焦虑/依从性）。示例：“患者今日10:00入院，T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；Barthel指数65分（如厕需协助）；骶尾部皮肤完整，无红肿；因对介入手术焦虑，反复询问预后。”2.日常评估（在院患者适用）生命体征：动态记录（如“晨间BP140/90mmHg，午间复测135/88mmHg”）。症状观察：聚焦主诉（如“双下肢水肿较昨日消退约1cm”）、体征（如“肺部听诊湿啰音较前减少”）。心理状态：关注情绪变化（如“因血糖波动，今日情绪急躁，拒绝运动”）。（三）护理措施执行1.治疗性操作记录要素：时间+操作名称+关键参数+患者反应。示例：“09:30遵医嘱予头孢曲松钠2g+NS100ml静脉滴注，滴速40滴/分，用药后患者未诉不适；14:00更换左上肢留置针贴膜，穿刺点无红肿渗液。”2.基础护理涵盖：翻身拍背、口腔护理、饮食指导、管道维护等。示例：“08:00协助患者翻身（q2h），拍背时咳出白色黏痰约5ml；12:00指导糖尿病饮食，患者进食主食100g、蔬菜200g，未出现呛咳。”3.健康宣教记录：内容+反馈（如患者/家属的理解程度、疑问）。示例：“15:00讲解‘房颤患者抗凝注意事项’，家属询问‘能否自行停药’，已告知需遵医嘱调整，家属表示明白。”（四）病情观察与记录1.症状变化记录：时间+表现+处理+效果。示例：“16:00患者诉胸痛，VAS评分5分，立即予吸氧（3L/min）、心电监护，报告医生后遵医嘱予硝酸甘油舌下含服，15分钟后疼痛缓解（VAS2分）。”2.检验检查反馈记录：结果+护理响应（如“今日血常规示Hb95g/L，遵医嘱增加含铁食物宣教，指导患者多吃瘦肉、菠菜”）。3.异常事件处置记录：经过+处理+上报（如“22:00患者如厕时跌倒，立即评估：左髋部疼痛，无出血，BP150/95mmHg，P90次/分；予平卧、制动，报告医生，协助完善X线检查（结果待回报）”）。（五）交接班重点下一班需关注：未完成的治疗（如“明日8:00空腹抽血”）、特殊护理需求（如“每小时观察引流液颜色”）、患者状态变化（如“夜间需加强心理安抚”）。物品/药品：抢救车药品效期、特殊器械（如呼吸机参数）的状态。示例：“下一班关注：①患者凌晨2:00需测随机血糖；②右下肢伤口渗液需每2小时观察；③抢救车除颤仪已检测，电量充足。”（六）特殊事件与反思1.突发事件记录如抢救、纠纷、设备故障等，需记录时间线+协作情况+结果。示例：“23:00患者突发室颤，立即予电除颤（200J）、胸外按压，与医生协作抢救30分钟后恢复窦性心律，已转入ICU，抢救过程记录完整（附抢救单）。”2.护理反思聚焦“不足+改进措施”，避免空泛。示例：“今日为患者导尿时，因沟通不足导致患者紧张，下次操作前需先解释流程、安抚情绪；需加强‘侵入性操作沟通技巧’的学习。”三、完整范例展示（以心内科患者为例）护理工作日志日期：2024年X月X日班次：白班（8:00-17:00）护士：李XX患者床号：3床姓名：王XX（化名）诊断：冠心病、PCI术后、高血压2级一、护理评估生命体征：晨间T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；午间BP130/82mmHg（服药后）。症状观察：胸骨后隐痛较昨日减轻（VAS3分→2分），无胸闷气促；PCI术后穿刺点（右桡动脉）无渗血、肿胀。心理状态：因即将出院，主动询问康复运动计划，情绪平稳。二、护理措施执行1.治疗性操作：08:15遵医嘱予阿司匹林肠溶片100mg口服（餐前），患者无不适。10:00更换右桡动脉穿刺点敷料，局部干燥，无红肿，指导患者避免受压。2.基础护理：09:30协助患者床上坐起，指导踝泵运动（每小时10次），患者配合良好。12:30指导低盐低脂饮食，患者午餐进食米饭100g、清蒸鱼100g、青菜200g，未诉腹胀。3.健康宣教：14:00讲解“PCI术后康复运动”，示范慢走（心率不超100次/分）、太极拳等，患者现场模拟慢走5分钟，心率85次/分，掌握要点。三、病情观察与记录症状变化：15:30患者诉右肩部酸痛（与穿刺无关），予热敷（45℃，15分钟）后缓解，告知避免热敷穿刺侧肢体。检验检查反馈：昨日血脂示LDL-C2.8mmol/L，今日遵医嘱增加“他汀类药物饮食禁忌”宣教（如避免西柚汁）。异常事件：无。四、交接班重点下一班关注：①明日晨空腹抽血（血脂、肝肾功能）；②观察穿刺侧肢体有无肿胀；③出院宣教需在明日完善（用药、复诊时间）。物品药品：抢救车硝普钠效期至2024年X月，血糖仪已消毒备用。五、特殊事件与反思突发事件：无。护理反思：今日健康宣教时，患者家属询问“能否停药”，因对“双联抗血小板疗程”讲解不够清晰，导致家属反复提问。需整理“PCI术后用药时长”的科普资料，明日晨交班时补充讲解，同时加强专科用药知识的学习。四、撰写注意事项与优化建议1.时效性：班内事件即时记录，避免“事后补记”导致细节遗漏（如抢救时可先记时间、措施，后续完善）。2.客观性：用“患者诉”“查体见”等表述，避免主观结论（如“患者病情严重”改为“患者心率130次/分，呼吸急促，SpO₂88%”）。3.连续性：与前一日日志逻辑衔接（如“双下肢水肿较昨日消退20%”），体现病情动态变化。4.法律意识：电子日志需备份存档，手写日志需字迹清晰，修改时注明“修改时间+修改人”，保留原始记录。5.个性化调整：不同科室（如ICU