2025年校医编制考试医保报销流程试卷与答案

2025年校医编制考试医保报销流程试卷与答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.学生参加城乡居民基本医疗保险后，普通门诊就医选择校医院作为定点机构，其当次门诊费用中，医保目录内药品费用300元，检查费100元（均属甲类项目），根据当地政策，校医院门诊起付线为50元，报销比例70%，则本次可报销金额为（）A.245元B.280元C.350元D.175元2.异地就医直接结算时，参保学生需先完成备案，备案信息中“就医地”应填写（）A.就诊医院所在省B.就诊医院所在市C.就诊医院所在区D.就诊医院全称3.学生因打篮球意外摔倒导致左肘骨折，到校医院就诊时，校医需在医保系统中如实填写的关键信息是（）A.受伤时间、地点、原因B.既往病史C.过敏史D.家庭住址4.门诊特殊病种（如癫痫）患者申请医保报销时，除常规材料外，还需提供（）A.医院开具的《门诊特殊病种认定表》B.家长签署的知情同意书C.学校出具的患病证明D.近3个月的考勤记录5.学生医保参保信息变更（如姓名更正）需通过（）渠道办理A.校医院医保科直接修改B.参保地医保经办机构线上或线下申请C.班级辅导员代为提交材料D.就诊医院医保窗口同步变更6.某学生在异地住院治疗，出院时未直接结算，回参保地手工报销需提供的核心材料不包括（）A.住院发票原件B.诊断证明C.学校开具的异地就医情况说明D.费用明细清单7.医保目录中的“乙类药品”报销时，通常需先由个人自付一定比例（如10%），剩余部分再按比例报销。某乙类药品费用1000元，当地乙类药品自付比例10%，住院报销比例80%（起付线已过），则该药品可报销金额为（）A.720元B.800元C.900元D.640元8.校医院在为学生办理医保报销时，发现某学生连续3个月未缴纳医保费，此时应（）A.正常报销，费用由学校垫付B.告知学生补缴后重新申请C.直接拒绝报销D.联系医保经办机构确认是否处于待遇享受期9.学生因患重大疾病需转往上级医院治疗，办理转诊备案的责任主体是（）A.学生本人B.校医院C.家长D.接诊的上级医院10.医保电子凭证的主要功能不包括（）A.身份认证B.医保缴费C.在线挂号D.费用报销记录查询二、简答题（每题8分，共40分）1.简述学生普通门诊医保报销的完整流程（从就诊到费用结算）。2.异地就医直接结算备案的常见方式有哪些？备案时需提供的关键信息包括哪些？3.外伤（非第三方责任）医保报销需额外注意哪些审核要点？校医在接诊时应如何配合？4.门诊特殊病种患者的医保报销与普通门诊报销有何区别？需重点审核哪些材料？5.简述校医院在学生医保参保登记工作中的职责（从新生入学到毕业离校）。三、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：某高校大二学生张某（城乡居民医保参保人），2024年11月15日在校园运动会上意外摔倒，导致右腕骨骨折。当日到校医院就诊，校医初步处理后建议转市人民医院骨科治疗。张某于11月16日住院，11月25日出院，总费用12000元（其中：目录内药品4000元，甲类检查/治疗项目3000元，乙类手术费5000元，乙类项目自付比例10%）。当地居民医保政策：市内住院起付线500元，报销比例75%（起付线以上部分）。问题：（1）张某住院前是否需要办理转诊备案？如需，应由谁办理？（2）计算张某本次住院可报销的医保金额（需列出计算步骤）。（3）若张某出院时未直接结算，回校后申请手工报销需提供哪些材料？案例2：2025年3月，校医院医保科接到学生李某咨询：其2024年12月在外地探亲期间突发急性阑尾炎，就近在当地二级医院住院治疗（已办理异地就医备案），总费用8000元（全部为目录内费用），出院时直接结算，个人支付了2500元。李某认为报销比例过低，要求校医院协助核查。经查询，当地居民医保政策：异地住院起付线800元，报销比例60%（起付线以上部分）。问题：（1）根据政策计算李某应个人支付的金额，判断是否存在结算错误。（2）若存在错误，校医院应指导李某通过哪些渠道申诉？（3）校医院在日常工作中应如何避免学生因政策不熟悉导致的报销纠纷？答案及解析一、单项选择题1.A解析：可报销费用=（药品费+检查费-起付线）×报销比例=（300+100-50）×70%=350×70%=245元。2.B解析：异地就医备案“就医地”需精确到统筹地区（即市），以便系统匹配定点医疗机构。3.A解析：外伤报销需核实受伤时间、地点、原因（非第三方责任），避免骗保。4.A解析：门诊特殊病种需先经医保部门认定，持《认定表》方可按特殊病种政策报销。5.B解析：参保信息变更需通过参保地医保经办机构（线上如“国家医保服务平台”APP，线下如政务服务中心）办理，校医院无直接修改权限。6.C解析：手工报销核心材料为发票原件、诊断证明、费用清单、病历等，学校证明非必需（异地备案已覆盖）。7.A解析：乙类药品先自付10%（1000×10%=100元），剩余900元按80%报销：900×80%=720元。8.D解析：未缴费可能处于待遇等待期或断保状态，需联系医保经办机构确认是否仍享受待遇，避免误拒。9.B解析：校医院作为首诊机构，需为学生开具转诊证明并协助办理备案（部分地区可线上操作）。10.B解析：医保电子凭证主要用于身份认证、就医结算、查询等，缴费功能由税务或社保系统提供。二、简答题1.流程：（1）学生就诊时出示医保电子凭证或医保卡；（2）校医核对身份，登记就诊信息（含诊断、用药、检查项目）；（3）费用结算时，系统自动区分目录内外费用，扣除起付线后按比例计算报销金额；（4）学生只需支付个人自付部分；（5）校医院定期汇总报销数据，与医保经办机构结算。2.备案方式：（1）线上：国家医保服务平台APP、微信/支付宝“异地就医备案”小程序；（2）线下：参保地医保经办机构窗口、校医院医保科代收材料代办。关键信息：参保人基本信息（姓名、身份证号）、就医地（市）、就诊医院（可选填）、备案类型（普通异地就医/转诊）、备案起止时间。3.审核要点：（1）核实受伤原因是否为非第三方责任（如意外摔倒、运动损伤）；（2）受伤时间、地点与就诊记录是否一致；（3）是否存在隐瞒第三方责任（如打架、交通事故）。校医配合措施：（1）详细询问受伤经过并记录在病历中；（2）引导学生填写《外伤情况说明》并签字确认；（3）可疑情况及时上报医保经办机构核查。4.区别：（1）报销比例更高（部分地区特殊病种无起付线或比例提高）；（2）年度限额更高；（3）需先通过认定（如提供确诊病历、检查报告）。审核材料：除普通门诊材料外，需《门诊特殊病种认定表》、近1年相关病史资料（如出院小结、检查报告）、有效期内的认定结论。5.职责：（1）新生入学时，组织参保宣传（讲解政策、缴费时间）；（2）代收参保材料（身份证复印件、电子照片等）并录入系统；（3）协助未及时参保学生补办（如错过集中缴费期）；（4）毕业离校时，提醒学生办理医保关系转移（如就业地参保）或暂停手续；（5）定期核查在校学生参保状态（通过医保系统），提醒欠费学生补缴。三、案例分析题案例1（1）需要办理转诊备案。由校医院开具转诊证明，学生或校医通过线上（如国家医保服务平台APP）或线下（参保地医保窗口）办理备案。（2）计算步骤：①乙类手术费自付部分：5000×10%=500元（个人自付）；②可报销基数=总费用-乙类自付部分-起付线=12000-500-500=11000元；③报销金额=11000×75%=8250元。（3）手工报销材料：住院发票原件、费用明细清单（加盖医院公章）、诊断证明（需注明住院时间、疾病名称）、出院小结、转诊备案记录（或异地就医备案表）、学生身份证/医保卡复印件、银行账号（用于打款）。案例2（1）计算：①可报销基数=总费用-起付线=8000-800=7200元；②报销金额=7200×60%=4320元；③个人支付=总费用-报销金额=8000-4320=3680元。李某实际支付2500元，存在结算错误（少支付1180元）。（2）申诉渠道：（1）联系就诊医院医保科核查结算单；（2）通过“国家医保服务平台”APP提