门诊开诊规范制度

PAGE门诊开诊规范制度一、总则1.目的为了加强门诊管理，规范门诊开诊工作流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构所有门诊科室及相关工作人员。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、门诊开诊前准备1.人员配备各门诊科室应根据科室业务量合理配备医师、护士、医技人员等。医师应具备相应的执业资格证书，并按照规定进行注册。护士应具备护士执业证书，经过专业培训，熟悉门诊护理工作流程。开诊前，各岗位人员应按时到岗，做好交接班工作，确保人员资质符合要求，岗位无空缺。2.环境准备门诊区域应保持清洁、整齐、通风良好，地面、墙面、门窗等设施应定期清洁消毒，无污渍、无破损。各科室诊室内应配备必要的诊疗设备、办公用品，如桌椅、电脑、打印机、病历夹、听诊器、血压计等，并确保设备性能良好，能正常使用。门诊候诊区应合理布局，设置足够数量的候诊椅，提供饮用水、健康教育资料等，保持安静、舒适的候诊环境。3.物资准备药品应根据科室需求合理储备，确保药品质量合格，数量充足，摆放整齐。定期对药品进行盘点、清查，及时补充短缺药品，清理过期、变质药品。各类医疗耗材，如注射器、输液器、纱布、棉球等，应按照规定的品种、规格和数量进行储备，严格执行采购、验收、储存、发放等管理制度，防止积压、浪费和过期失效。办公用品，如病历纸、检查申请单、收费票据等，应准备充分，满足开诊期间的使用需求。4.信息系统准备门诊信息系统应在开诊前进行检查，确保系统正常运行，网络连接稳定。医师应熟悉信息系统的操作流程，能够准确录入患者基本信息、病史、症状、诊断、医嘱等内容，保证病历书写规范、准确、完整。护士应熟练掌握信息系统中护理相关模块的使用，如执行医嘱、护理记录等，及时准确地为患者提供护理服务。三、门诊开诊流程1.挂号与分诊患者可通过现场窗口、自助挂号机、网络平台等方式进行挂号。挂号工作人员应热情接待患者，准确登记患者基本信息，根据患者病情及需求，合理分配挂号科室。分诊护士应在候诊区对患者进行初步评估，根据病情轻重缓急，合理安排就诊顺序。对于急危重症患者，应立即安排优先就诊，并通知相关科室做好抢救准备。2.就诊医师应按照挂号顺序依次叫号，引导患者进入诊室就诊。在就诊过程中，医师应认真询问病史，进行详细的体格检查，综合分析病情，做出准确诊断，并根据诊断结果开具合理的检查、检验申请单和治疗医嘱。医师书写病历应规范、工整、清晰，使用中文和医学术语，准确记录患者的症状、体征、诊断、治疗经过等内容。病历应妥善保存，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁。对于疑难复杂病例，医师应及时组织科内会诊或邀请相关科室专家会诊，共同制定治疗方案，确保患者得到最佳的治疗效果。3.检查与检验患者持医师开具的检查、检验申请单到相应科室进行检查、检验。检查、检验科室工作人员应认真核对申请单信息，确认患者身份，按照操作规程进行检查、检验，并及时出具检查、检验报告。对于紧急检查、检验项目，应优先安排，尽快出具报告。对于常规检查、检验项目，应在规定时间内出具报告，并及时反馈给临床科室。医师应及时查看检查、检验报告，根据结果调整治疗方案。如发现检查、检验结果异常或与临床不符，应及时与相关科室沟通，进行复查或进一步检查。4.治疗护士应根据医师开具的治疗医嘱，准确、及时地为患者实施治疗。在治疗过程中，应严格遵守操作规程，确保治疗安全、有效。对于注射、输液等治疗，护士应认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间等信息，严格执行“三查七对”制度，防止差错事故发生。治疗结束后，护士应密切观察患者病情变化，做好护理记录，及时向医师反馈患者治疗效果和不良反应。5.收费与取药患者持医师开具的处方到收费处缴费。收费人员应认真核对处方信息，准确计算费用，向患者提供收费明细，并开具收费票据。患者凭缴费凭证到药房取药。药房工作人员应严格按照处方调配药品，认真核对药品名称、规格、数量、用法、用量等信息，确保调配准确无误。向患者详细交代药品用法、用量、注意事项等，并发放用药指导宣传资料。对于特殊药品，如麻醉药品、精神药品等，应严格按照相关规定进行管理和发放。四、门诊病历管理1.病历书写要求门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。病历首页应填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、工作单位、住址、联系电话等基本信息，以及就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容。医师应根据患者病情变化及时书写病程记录，记录内容应包括病情变化情况、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊意见等。门诊病历中的诊断应明确、规范，有多种疾病诊断时，应按主次顺序排列。治疗意见应具体、可行，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。2.病历审核与修改医师书写完成门诊病历后，应进行自我审核，确保病历内容完整、准确、规范。科室负责人应定期对本科室门诊病历进行抽查审核，发现问题及时督促医师修改。门诊病历原则上不得修改，确需修改时，应在错误处划双线，医师签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.病历保存与归档门诊病历由各科室负责收集、整理、保存。病历应按照时间顺序排列，整齐存放，便于查阅。门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和行业标准执行，一般不少于15年。保存期满后，经医疗机构负责人批准，方可按照规定进行销毁。医疗机构应建立门诊病历电子档案系统，将纸质病历进行数字化扫描存储，实现病历信息的电子化管理，方便医师查阅、统计分析和远程医疗服务。五、门诊医疗质量管理1.质量控制组织成立门诊医疗质量管理委员会，由医院主管领导、医务科、护理部、门诊部等相关部门负责人及各门诊科室主任组成。质量管理委员会负责制定门诊医疗质量管理制度、质量标准和考核方案，定期对门诊医疗质量进行检查、评估和分析总结，提出改进措施和建议。各门诊科室应成立本科室医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括医师、护士等。质量管理小组负责本科室医疗质量的日常管理工作，组织开展质量自查自纠活动，及时发现和解决本科室医疗质量存在的问题。2.质量标准与考核制定门诊医疗质量标准，涵盖门诊开诊流程、病历书写、诊疗规范、医疗安全、服务质量等方面内容。质量标准应明确具体的考核指标和评分方法，确保可操作性和可衡量性。定期对门诊医疗质量进行考核评价，考核方式包括现场检查、病历抽查、患者满意度调查等。考核结果应与科室和个人的绩效挂钩，对医疗质量不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。建立门诊医疗质量缺陷登记制度，对在门诊医疗过程中发现的医疗差错、事故、纠纷等质量缺陷进行详细登记，分析原因，采取针对性措施进行改进，防止类似问题再次发生。3.持续改进根据门诊医疗质量考核结果和质量缺陷分析情况，制定切实可行的改进措施，并跟踪改进效果。对于反复出现的质量问题，应深入查找原因，从管理制度、工作流程、人员培训等方面进行全面整改，不断提高门诊医疗质量。定期召开门诊医疗质量分析会议，总结经验教训，交流质量管理工作经验，探讨解决医疗质量问题的新思路、新方法。鼓励全体医务人员积极参与质量管理工作，提出合理化建议，形成全员参与、持续改进的良好氛围。六、门诊医疗安全管理1.医疗风险评估各门诊科室应定期对本科室医疗风险进行评估，识别可能存在的医疗安全隐患，如误诊、漏诊、药物不良反应、医疗设备故障、交叉感染等。根据医疗风险评估结果，制定相应的风险防范措施，明确责任人和防范时限，确保医疗安全。对于高风险科室和高风险诊疗项目，应重点关注，加强管理。2.医疗安全制度执行严格执行医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术分级管理制度、查对制度、交接班制度、病历书写规范等，确保医疗行为规范、有序。加强医疗安全培训，提高医务人员的安全意识和风险防范能力。培训内容包括法律法规、医疗安全制度、诊疗规范、应急预案等，培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式。定期组织医疗安全应急演练，如火灾、地震、突发公共卫生事件等应急演练，提高医务人员的应急处置能力和团队协作能力，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地进行应对，保障患者生命安全。3.医疗纠纷处理建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理门诊医疗纠纷。当发生医疗纠纷时，科室负责人应立即向医院相关部门报告，并积极配合做好纠纷处理工作。组织相关人员对医疗纠纷进行调查、分析，明确责任，采取有效的沟通和安抚措施，化解矛盾。对于患者提出的合理诉求，应及时给予答复和解决；对于不合理诉求，应做好解释工作，争取患者理解。定期对医疗纠纷进行总结分析，查找原因，提出改进措施，不断完善医疗服务质量，减少医疗纠纷的发生。七、门诊患者服务管理1.导医服务在门诊大厅设置导医台，配备专职导医人员。导医人员应热情、主动地为患者提供咨询、引导、协助挂号、分诊等服务，帮助患者解决就诊过程中遇到的困难。导医人员应熟悉门诊各科室分布、专家出诊信息、就诊流程等，能够准确、快速地为患者提供指引。对于行动不便的患者，应提供轮椅、担架等辅助设备，并协助其就诊。2.便民服务门诊区域应提供多种便民服务设施，如饮水机、微波炉、针线包、一次性水杯、卫生纸等，方便患者使用。设立便民门诊，为复诊患者提供简易的诊疗服务，如开具常规药品、进行简单的检查等，减少患者排队等候时间。提供预约挂号、电话咨询、网络咨询等服务方式，方便患者提前预约就诊时间，了解医院相关信息。3.投诉管理设立专门的投诉接待窗口和投诉电话，畅通患者投诉渠