规范病历书写制度

PAGE规范病历书写制度一、总则（一）目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有参与医疗活动的医务人员，包括医生、护士、医技人员等。（三）基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质病历书写人员应当具备相应的专业知识和技能，经过规范化培训，取得相应的执业资格证书。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写时间要求病历应当按照规定的时间及时书写。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。会诊记录（含会诊意见）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等医疗文书，应当在相应医疗行为完成后即时书写。（三）书写内容要求1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、既往史、个人史、家族史等。2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.个人史：是指个人的生活经历，包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同职业有不同的个人史内容，如工业工人、农业劳动者、牧民、渔民、矿工等，还应分别记录职业史。6.家族史：是指患者家族成员的健康和疾病情况。内容包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。7.体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括生命体征、皮肤、黏膜、头、眼、耳、鼻、口、喉、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、脊柱、四肢、神经系统等。8.专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。9.辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，检查机构名称。10.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。11.诊疗计划：是指经治医师对患者进行诊治的具体计划。内容包括进一步的检查项目、治疗措施、病情观察要点、护理要求等。（四）书写格式要求病历书写应当按照规定的格式进行。病历首页应当按照卫生部统一制定的格式打印。住院病历内容应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术记录应当在术后24小时内完成。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录应当由参加手术的医师在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。三、病历书写质量管理（一）质量管理组织本公司/组织成立病历质量管理委员会，由医疗管理部门负责人、临床科室主任、护士长、病案管理人员等组成。病历质量管理委员会负责制定病历质量管理制度、标准和考核办法，定期对病历质量进行检查、评估和分析，提出改进措施和建议。（二）质量控制措施1.环节质量控制：各临床科室成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历质量的日常检查和监控。病历书写过程中，上级医师应当及时对下级医师书写的病历进行审阅、修改和指导。2.终末质量控制：病案管理部门负责对归档病历进行定期抽查和质量评估。对发现的问题及时反馈给相关科室和医师，并督促其整改。3.质量考核与反馈：建立病历质量考核制度，对病历质量进行量化考核。考核结果与医务人员的绩效考核、职称晋升等挂钩。对病历质量存在问题的科室和个人，及时进行反馈和通报，要求其限期整改。（三）质量持续改进病历质量管理委员会定期对病历质量检查结果进行分析总结，针对存在的问题制定改进措施，并跟踪改进效果。不断完善病历书写制度和质量控制体系，提高病历质量。四、病历书写的修改与补充（一）修改原则病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）补充规定病历书写过程中，因病情变化需要补充或修正诊断、治疗措施等内容时，应当在病程记录中及时书写。补充或修正的内容应当注明日期，并由补充或修正的医师签名。五、病历的保管与查阅（一）保管要求病历由病案管理部门统一保管。住院病历保存期限按照国家有关规定执行。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（二）查阅规定1.内部查阅：本公司/组织内部医务人员因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当填写《病历查阅申请表》，经所在科室主任同意后，到病案管理部门查阅。查阅病历应当在病案管理部门指定的地点进行，不得将病历带离病案室。2.外部查阅：外单位因科研、教学等需要查阅病历的，应当持有单位介绍信，经本公司/组织医务管理部门批准后，到病案管理部门查阅。查阅病历应当在病案管理部门指定的地点进行，不得将病历带离病案室。查阅人不得擅自摘抄、复制病历资料。六、病历书写的法律责任（一）法律依据医务人员书写病历应当严格遵守相关法律法规的规定，如《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等。病历作为医疗活动的重要记录，具有重要的法律意义。（二）责任追究医务人员因违反本制度