阿米巴痢疾诊疗指南（2025年版）

阿米巴痢疾诊疗指南（2025年版）一、疾病认知与流行病学特征溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica）是阿米巴痢疾的病原体，其生活史包含滋养体与包囊两个阶段。滋养体为致病形态，可侵犯肠黏膜并引发炎症；包囊为传播形态，对外环境抵抗力强，通过粪-口途径感染宿主。全球范围内，阿米巴痢疾主要流行于卫生条件较差的热带、亚热带地区，据世界卫生组织（WHO）2024年数据，年新发感染约5000万例，其中10%发展为症状性疾病，死亡病例约4万例。我国近年因卫生条件改善，散发及小规模暴发疫情多见于农村地区或流动人口聚集区，免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂人群）、营养不良儿童及老年人为高危人群。潜伏期通常为2-4周，可短至数天或长达数月，与感染虫株毒力、宿主免疫状态相关。二、临床表现与分型（一）急性阿米巴痢疾典型表现为黏液血便，粪便呈暗红色果酱样，每日3-10次，伴左下或全腹隐痛，里急后重感轻于细菌性痢疾。部分患者以腹泻为首发症状，初期为稀便，逐渐出现血便。全身症状较轻，多无高热（体温通常＜38.5℃），偶有乏力、食欲减退。（二）慢性阿米巴痢疾急性感染未彻底治愈可转为慢性，病程＞2个月。表现为间歇性腹泻，粪便含少量黏液或血，伴腹胀、腹部不适，可因饮食不当、劳累诱发。长期患病者常出现体重下降、贫血（以缺铁性贫血为主）及营养不良。（三）并发症1.肠内并发症：-肠穿孔：多见于严重溃疡穿透肠壁，起病急骤，表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），需与外科急腹症鉴别。-阿米巴肿（阿米巴性肉芽肿）：肠壁慢性炎症增生形成局限性包块，好发于盲肠、升结肠，可致肠梗阻或误诊为肠道肿瘤。-肠出血：溃疡侵蚀血管所致，出血量不等，大量出血时可出现失血性休克。2.肠外并发症：-阿米巴肝脓肿：最常见，约10%肠阿米巴患者继发。表现为发热（弛张热为主）、肝区疼痛（右季肋部或右肩放射痛）、肝大伴压痛。脓肿多为单个，位于右肝叶（占80%），超声可见液性暗区，穿刺可抽出巧克力色无臭脓液。-其他：肺脓肿（血行播散或肝脓肿穿破膈肌）、脑脓肿（罕见但致死率高）等。三、诊断标准与技术路径（一）临床诊断线索凡有黏液血便或慢性腹泻病史，尤其来自流行区者，需考虑本病可能。若合并肝区疼痛、发热，应警惕肠外并发症。（二）实验室检查1.病原学检查（金标准）：-粪便直接镜检：取急性期新鲜黏液血便（避免与尿液混合），保温（37℃）送检，可查见活动的滋养体（可见伪足及被吞噬的红细胞）。慢性期或成形粪便中可查见包囊（碘染色后呈圆形，含1-4个核）。需连续送检3次（因排包囊呈间歇性），阳性率约60%-80%。-抗原检测：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或胶体金法检测粪便中溶组织内阿米巴特异性抗原（如半乳糖/乙酰氨基半乳糖抑制性凝集素），敏感性＞90%，特异性＞95%，可区分溶组织内阿米巴与非致病性迪斯帕内阿米巴（Entamoebadispar）。-核酸检测：实时荧光定量PCR检测粪便或脓肿穿刺液中阿米巴16SrRNA基因，敏感性达10个虫体/克粪便，可用于早期诊断及虫株分型（如毒力基因EhcpA、EhcpB检测）。2.血清学检查：-抗阿米巴抗体（IgM、IgG）检测：IgM阳性提示近期感染（病程＜3个月），IgG阳性可持续数年，用于流行病学调查及慢性感染辅助诊断。免疫功能低下者可能出现假阴性。3.血常规与炎症指标：急性期白细胞轻度升高（多＜15×10⁹/L），以中性粒细胞为主；慢性期血红蛋白降低（＜110g/L），C反应蛋白（CRP）轻度升高（通常＜50mg/L），与细菌性痢疾（CRP常＞100mg/L）形成对比。（三）影像学与内镜检查1.结肠镜检查：适用于临床怀疑但粪便检查阴性者。可见肠黏膜散在分布的“烧瓶样溃疡”（溃疡口小底大，边缘充血水肿，周围有红晕），溃疡间黏膜基本正常（与溃疡性结肠炎的连续性病变不同）。取溃疡边缘组织或渗出物镜检，可提高滋养体检出率。2.超声与CT：肝脓肿超声表现为边界清晰的低回声区，CT可见低密度灶，增强扫描周边环形强化。脓肿直径＞5cm或经药物治疗5-7天无缩小者，需穿刺引流。四、鉴别诊断要点1.细菌性痢疾：由志贺菌引起，起病急，高热（＞39℃），里急后重显著，粪便以黏液脓血为主（血少脓多），镜检大量脓细胞，粪便培养可分离出志贺菌。2.炎症性肠病（IBD）：包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，慢性病程，反复发作，肠镜可见连续性溃疡（UC）或节段性纵行溃疡（CD），黏膜活检显示非特异性炎症，抗阿米巴治疗无效。3.肠结核：多有结核病史或结核接触史，低热、盗汗，病变好发于回盲部，肠镜可见环形溃疡、肠腔狭窄，结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。4.其他寄生虫病：贾第虫病以水样泻为主，粪便查见贾第虫滋养体；隐孢子虫病多见于免疫缺陷者，粪便抗酸染色阳性。五、治疗原则与方案（一）一般治疗1.隔离与消毒：患者粪便需用含氯消毒剂（有效氯5000mg/L）处理2小时，餐具、便器单独使用并每日消毒。2.补液与营养：轻中度脱水口服补液盐（ORS），重度脱水或无法口服者静脉补液（0.9%氯化钠+5%葡萄糖，按脱水程度计算补液量）。慢性患者需补充铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid）、维生素B12（100μgimqd×7天）及蛋白质（优质蛋白0.8-1.2g/kg/d）。（二）抗阿米巴药物治疗1.硝基咪唑类（首选）：-甲硝唑：对滋养体有效，适用于肠内、肠外感染。成人剂量：0.4-0.6gtidpo，疗程7-10天；儿童15-20mg/kg/d（分3次）。不良反应：恶心、口腔金属味，偶见头痛、皮疹，避免饮酒（双硫仑样反应）。-替硝唑：抗虫活性强于甲硝唑，半衰期长（12-14小时），成人2gqdpo×3-5天，儿童50mg/kg/d（最大2g）。-奥硝唑：新一代硝基咪唑类，血脑屏障穿透性好，用于脑脓肿。成人0.5gbidivgtt×10-14天，序贯口服0.5gbid×7天。2.包囊清除剂（需联合使用）：硝基咪唑类对包囊无效，需加用以下药物以彻底清除感染：-巴龙霉素：氨基糖苷类抗生素，抑制肠道共生菌（滋养体依赖共生菌生存），并直接杀灭包囊。成人0.5gtidpo×7天，儿童25-35mg/kg/d（分3次）。-二氯尼特糠酸酯：直接作用于包囊，成人0.5gtidpo×10天，儿童20mg/kg/d（分3次）。3.重症与并发症处理：-肠穿孔：立即外科手术（穿孔修补或肠段切除），术后继续抗阿米巴治疗（甲硝唑1gq8hivgtt，体温正常后改口服）。-肝脓肿：首选药物治疗（替硝唑2gqdpo×10-14天），若脓肿直径＞10cm、位置表浅（距肝包膜＜1cm）、药物治疗5天无缓解或有穿破风险（如邻近膈肌），需在超声引导下穿刺引流（首次抽尽脓液，注入甲硝唑0.5g）。（三）特殊人群用药调整-孕妇：妊娠前3个月禁用硝基咪唑类（可能致畸），可选用巴龙霉素（0.5gtid×7天）控制症状，妊娠中晚期使用甲硝唑（0.4gtid×7天）。-儿童：＜3岁慎用二氯尼特糠酸酯（肝毒性风险），优先选择巴龙霉素。-HIV感染者：需延长疗程（甲硝唑10-14天），并监测CD4+T细胞计数（＜200个/μL者需预防复发，每3个月口服替硝唑2g×3天）。六、疗效评估与随访管理（一）治愈标准1.临床症状消失（无腹痛、腹泻，粪便成形）。2.连续3次粪便病原学检查（直接镜检、抗原检测）阴性（间隔2-3天）。3.肠外并发症（如肝脓肿）经影像学检查（超声/CT）证实病灶吸收或缩小＞50%。（二）随访计划-治疗后1个月：复查粪便抗原、血常规及肝肾功能（评估药物不良反应）。-治疗后3个月：对于慢性患者或免疫抑制者，复查肠镜（观察溃疡愈合情况）及血清IgG（滴度下降＞50%提示有效）。-治疗后6个月：评估长期预后，预防复发（复发率约10%-15%，多见于未规范使用包囊清除剂者）。七、预防策略1.切断传播途径：加强饮用水卫生（煮沸或使用滤