二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书

二甲双胍用于多囊卵巢综合征的超说明书用药知情同意书患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]经您的主治医师[医师姓名]（职称：[职称]，执业证书编号：[证书编号]）详细评估，结合您当前的病情及诊疗需求，拟为您采用二甲双胍（通用名：盐酸二甲双胍）进行治疗。由于该药物在多囊卵巢综合征（PCOS）中的部分临床应用未完全包含于药品说明书标注的适应症范围内，属于超说明书用药。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明相关信息，请您在完全理解后自主决定是否接受该治疗方案。一、您当前的病情与诊断您因[主要症状，如“月经稀发/闭经3年，伴痤疮、体重增加”]就诊，经临床检查（包括[列举关键检查，如“妇科超声提示双侧卵巢多囊样改变”“性激素六项显示睾酮水平升高”“口服葡萄糖耐量试验（OGTT）联合胰岛素释放试验提示胰岛素抵抗”]）及《中国多囊卵巢综合征诊疗指南（2018年）》诊断标准，已明确诊断为“多囊卵巢综合征（PCOS）”。PCOS是一种常见的妇科内分泌代谢性疾病，全球育龄女性患病率约6%-20%，核心特征包括排卵障碍、高雄激素表现（如多毛、痤疮）及卵巢多囊样改变，常合并胰岛素抵抗（IR）、糖脂代谢异常，远期可增加2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等风险。您目前的主要健康问题包括：1.月经紊乱：表现为[具体症状，如“月经周期延长至45-90天，近1年仅来潮4次”]；2.代谢异常：[具体指标，如“BMI28.5kg/m²（超重），空腹胰岛素22.3mIU/L（正常参考值3-25mIU/L），HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）5.1（正常<2.6）”]；3.高雄激素表现：[具体表现，如“下颌及唇周可见粗硬毛发（mFG评分7分），额部及下颌反复痤疮”]；4.生育需求：[如“计划1年内备孕”或“暂无生育需求但关注长期健康管理”]。二、当前常规治疗方案及其局限性根据《中国多囊卵巢综合征诊疗指南（2018年）》《多囊卵巢综合征亚洲共识（2018年）》及《国际指南：多囊卵巢综合征管理（2023年更新）》，PCOS的核心治疗原则为“个体化、分阶段管理”，针对您的病情，当前可选择的常规治疗方案包括：（一）生活方式干预为PCOS的一线治疗，推荐通过饮食控制（如低GI饮食、限制精制碳水化合物）、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动联合抗阻训练）及体重管理（目标3-6个月减重5%-10%）改善胰岛素抵抗，调节月经周期。但该方案起效较慢（通常需3-6个月观察疗效），且受患者依从性影响较大。根据您的就诊记录，您已尝试3个月生活方式调整（记录显示[如“每日运动30分钟，饮食控制碳水化合物摄入”]），但复查[具体指标，如“空腹胰岛素仍20.1mIU/L，月经周期未缩短”]，提示单纯生活方式干预效果有限。（二）短效口服避孕药（如炔雌醇环丙孕酮片）适用于无生育需求、以调节月经及改善高雄激素症状为主要目标的患者。其通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴降低雄激素水平，可有效缩短月经周期、减轻痤疮及多毛。但该方案对胰岛素抵抗无直接改善作用，长期使用可能增加血栓风险（尤其合并肥胖、吸烟史者），且停药后部分患者月经紊乱可能复发。您目前BMI28.5kg/m²（超重），属于血栓风险升高人群，需谨慎评估长期使用风险。（三）促排卵药物（如克罗米芬、来曲唑）若您有近期生育需求，指南推荐使用促排卵药物诱导排卵。但促排卵治疗需在胰岛素抵抗得到一定控制的基础上进行，否则可能增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险，且未纠正的胰岛素抵抗可能降低妊娠成功率、增加早期流产及妊娠期糖尿病风险。（四）其他胰岛素增敏剂（如吡格列酮）属于噻唑烷二酮类药物，可通过激活PPAR-γ受体改善胰岛素敏感性。但该药物可能导致水钠潴留（加重水肿）、体重增加（可能抵消部分生活方式干预效果）及肝功能异常，且我国药品说明书明确标注“心功能不全者禁用”，需定期监测肝功能及心功能。综合评估您的病情（月经紊乱、胰岛素抵抗显著、合并超重、有潜在生育需求）及现有治疗方案的局限性（生活方式干预效果不足、短效避孕药对代谢改善有限、促排卵需先控制IR），经科室讨论并参考最新临床证据，建议采用二甲双胍作为辅助治疗，以改善胰岛素抵抗、调节代谢状态，为后续治疗（如调整月经周期、促排卵）奠定基础。三、二甲双胍用于PCOS的超说明书用药依据二甲双胍的药品说明书（以[具体厂家]生产的[商品名]为例）标注的适应症为“用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病”，未明确提及PCOS。但其在PCOS中的应用属于“超说明书用药”，需满足以下医学伦理及法律要求：（一）循证医学证据支持1.国际权威指南推荐：《国际指南：多囊卵巢综合征管理（2023年）》指出，对于合并胰岛素抵抗的PCOS患者，二甲双胍可作为生活方式干预的辅助治疗，以改善代谢指标（证据等级B）；《ESHRE/ASRM鹿特丹共识（2018年）》提到，二甲双胍可降低PCOS患者的空腹胰岛素水平、改善月经周期（证据等级IIa）。2.高质量临床研究：多项随机对照试验（RCT）显示，二甲双胍治疗3-6个月可使PCOS患者的HOMA-IR降低20%-30%（与安慰剂组相比差异显著，P<0.05），月经周期恢复规律的比例提高至50%-60%（安慰剂组约30%）；对于有生育需求的患者，联合二甲双胍可降低促排卵治疗中的OHSS风险，并提高临床妊娠率（OR=1.52，95%CI1.13-2.05）。3.作用机制明确：二甲双胍通过激活AMPK信号通路，抑制肝脏糖异生、增加外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，从而改善胰岛素抵抗；同时可降低血清游离睾酮水平（可能通过抑制卵巢及肾上腺的雄激素合成），间接调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，促进排卵。（二）符合超说明书用药规范根据《超药品说明书用药目录（2022年版）》（由中国药学会医院药学专业委员会等发布），二甲双胍用于“多囊卵巢综合征（伴胰岛素抵抗）”被列为推荐的超说明书用药，需满足以下条件：患者知情同意、无合理可替代药物、用药方案有充分证据支持。结合您的病情（胰岛素抵抗显著、常规治疗效果不足、无其他更优替代方案），该用药符合规范。四、使用二甲双胍的潜在获益与风险（一）潜在获益1.改善胰岛素抵抗：预计治疗3个月后，空腹胰岛素水平可降低20%-30%，HOMA-IR指数下降，外周组织对胰岛素的敏感性提高，有助于减轻糖脂代谢紊乱；2.调节月经周期：约50%-60%的PCOS患者在用药3-6个月后月经周期缩短（如从90天缩短至45-60天）或恢复规律（周期28-35天）；3.降低雄激素水平：血清游离睾酮可能下降10%-20%，部分患者痤疮、多毛症状减轻；4.辅助生育治疗：若后续有促排卵需求，可降低OHSS风险（发生率从约15%降至5%-8%），并可能提高妊娠成功率；5.远期健康管理：长期使用（≥2年）可能降低2型糖尿病发病风险（相对风险降低30%-40%），并减少子宫内膜增生及癌变风险（通过改善排卵功能，减少无排卵性子宫内膜长期受雌激素刺激）。（二）潜在风险及应对措施1.胃肠道反应（最常见，发生率约30%-50%）：表现为恶心、呕吐、腹泻、腹胀，多发生于用药初期（前1-2周），与药物剂量相关。通过“小剂量起始、逐渐递增”（如初始剂量500mg/日，1周后增至1000mg/日，2周后增至1500mg/日）及餐后服用可显著减轻。若症状持续加重（如每日腹泻>5次），需停药并对症处理（如口服益生菌、蒙脱石散）。2.维生素B12缺乏（长期使用可能发生）：二甲双胍可能影响肠道对维生素B12的吸收，长期（>2年）使用患者中约10%-30%出现血清维生素B12水平下降，严重者可导致巨幼细胞性贫血或神经病变（如手足麻木、感觉异常）。建议每6-12个月监测血清维生素B12水平，若低于正常下限（<133pmol/L），可口服或肌注补充维生素B12（如甲钴胺500μg/日）。3.乳酸酸中毒（罕见但需警惕）：二甲双胍相关乳酸酸中毒的发生率极低（约0.03例/1000患者年），多见于肾功能不全（血肌酐≥132.6μmol/L）、严重肝损伤、心力衰竭、酗酒等患者。您目前肾功能检查（血肌酐[具体数值]μmol/L）、肝功能（ALT[具体数值]U/L）均正常，无酗酒史及心力衰竭，发生风险极低。治疗期间需定期监测肾功能（每6-12个月），若出现不明原因的恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、意识模糊等症状，需立即停药并就医。4.其他潜在风险：少数患者可能出现头痛、头晕、乏力等症状（发生率<5%），通常为暂时性，可自行缓解；目前无明确证据表明二甲双胍会增加胎儿畸形风险（妊娠早期使用属于FDA妊娠分级B类），但孕期是否继续使用需根据具体情况由医师评估。五、替代治疗方案及对比若您拒绝使用二甲双胍，可选择的替代方案及优缺点如下：（一）继续单纯生活方式干预优点：无药物副作用；缺点：起效慢（需3-6个月以上观察疗效），且您已尝试3个月效果有限，可能需更长时间或更严格的干预（如极低热量饮食），依从性要求高。（二）换用其他胰岛素增敏剂（如吡格列酮）优点：改善胰岛素抵抗的效果与二甲双胍相当（部分研究显示对血糖的控制更优）；缺点：可能导致体重增加（平均增加1-3kg）、水钠潴留（加重下肢水肿），需定期监测肝功能（每3-6个月），且心功能不全者禁用（您目前心功能[具体评估结果]，若正常可考虑）。（三）仅使用短效口服避孕药调节月经优点：可快速控制月经周期（用药1-2个月后周期规律），改善痤疮及多毛；缺点：对胰岛素抵抗无直接改善作用，长期使用（>1年）可能增加血栓风险（您的BMI28.5kg/m²属于风险因素），且停药后月经紊乱可能复发。（四）暂不干预，定期观察优点：无治疗相关风险；缺点：胰岛素抵抗可能持续进展，增加2型糖尿病、心血管疾病风险，月经长期不规律可能导致子宫内膜增生（甚至癌变），若有生育需求则妊娠难度增加。六、您的权利与义务（一）您的权利1.知情同意权：您有权充分了解本治疗方案的目的、依据、获益、风险及替代方案，在完全理解后自主决定是否接受。2.拒绝权：您有权拒绝使用二甲双胍，选择其他替代方案，医师将尊重您的选择并制定相应诊疗计划。3.隐私权：您的个人信息及病情资料将严格保密，仅用于诊疗及医学统计（需匿名处理）。（二）您的义务1.如实告知病史：请向医师如实说明既往疾病史（如肝肾疾病、心力衰竭）、药物过敏史、近期用药情况（如是否服用利尿剂、胰岛素）及生活习惯（如饮酒频率），以降低用药风险。2.配合治疗监测：需按医嘱定期复查（如用药1个月后复查肝功能、肾功能；3个月后复查空腹血糖、胰岛素、性激素；6个月后复查妇科超声），若出现不适症状（如严重腹泻、手足麻木）需及时就诊。3.遵循用药指导：严格按医师制定的剂量（初始[剂量]，逐渐递增至[目标剂量]）及时间（餐后服用）服药，不可自行增减剂量或停药。七、医师承诺作为您的主治医师，我承诺：1.本治疗方案基于现有最佳临床证据及您的个体情况制定，已充分评估获益与风险；2.治疗过程中将密切监测您的病情变化及药物反应，及时调整方案；3.尊重您的知情权利，若治疗中出现新的风险信息或替