肺结核诊疗指南（2025年版）

肺结核诊疗指南（2025年版）肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，可累及全身多个器官，以肺部受累最常见。本指南基于近年来全球结核病防控研究进展、最新循证医学证据及我国结核病诊疗实践需求，围绕诊断、治疗、管理及预防等核心环节，提出科学、规范的临床指导建议。一、诊断标准与流程（一）临床表现识别肺结核临床表现多样，需结合宿主免疫状态、感染阶段及病灶部位综合判断。典型表现为持续2周以上的咳嗽、咳痰（可伴痰中带血或咯血），伴午后低热（37.3-38.5℃）、盗汗、乏力、体重下降；部分患者以胸痛、呼吸困难为首发症状。不典型表现常见于特殊人群：儿童患者可表现为不规则发热、发育迟缓；老年患者常合并基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病），呼吸道症状易被掩盖，低热、乏力等全身症状更突出；HIV感染者或免疫抑制人群（如接受肿瘤化疗、器官移植术后）可能无典型结核中毒症状，病灶多呈播散性，易合并肺外结核（如淋巴结、脑膜、骨结核）。（二）病原学检测1.涂片镜检：痰涂片抗酸染色（萋-尼染色或荧光染色）是基层医疗机构快速筛查的核心方法，需规范留取3份合格痰标本（即时痰、夜间痰、清晨痰）。涂片阳性提示高传染性，但灵敏度仅30%-50%，阴性不能排除诊断。2.分枝杆菌培养：为病原学确诊的“金标准”，需采用固体培养基（如罗氏培养基）或液体培养基（如BACTECMGIT960系统）。液体培养灵敏度较固体培养提高约10%，且可缩短报告时间（平均14天vs28天）。培养阳性标本需进一步进行药物敏感性试验（DST），指导个体化治疗。3.分子生物学检测：XpertMTB/RIF（荧光定量PCR）可同时检测结核分枝杆菌复合群（MTBC）及利福平耐药突变（rpoB基因），灵敏度（涂片阳性标本98%、涂片阴性标本70%）及特异度（99%）均较高，推荐用于疑似肺结核的快速诊断及耐药筛查。对于Xpert阴性但临床高度怀疑者，需结合其他检测（如线性探针杂交技术LPA）或重复检测。4.血清学检测：结核抗体检测因灵敏度及特异度较低（50%-70%），不推荐作为确诊依据，仅用于辅助参考。（三）影像学评估胸部CT（尤其是高分辨率CT，HRCT）是肺结核定位、定性诊断的关键手段。典型表现包括：-原发型肺结核：肺内原发病灶（多位于上叶下部或下叶上部）、淋巴管炎及肺门/纵隔淋巴结肿大（“哑铃征”）；-血行播散型肺结核：急性者表现为双肺弥漫性粟粒结节（直径1-3mm，大小、密度、分布均匀）；亚急性或慢性者结节大小不等、密度不均、部分钙化；-继发型肺结核：多位于肺尖、锁骨下或下叶背段，可见浸润影、干酪样坏死（空洞形成）、纤维增殖灶及钙化灶，可伴支气管播散（树芽征）。需注意与肺炎、肺癌、肺真菌病等鉴别。对于孤立性结节或肿块型肺结核，需结合增强CT（强化不明显）、PET-CT（SUV值多低于肺癌）及穿刺活检明确诊断。（四）诊断分类根据病原学及临床特征，分为：1.确诊病例：涂片阳性、培养阳性或分子检测阳性（Xpert等）且影像学符合结核表现；2.临床诊断病例：影像学典型、排除其他疾病且抗结核治疗有效；3.疑似病例：有结核中毒症状及影像学异常，但病原学未确认。二、治疗原则与方案（一）总体原则遵循“早期、规律、全程、适量、联合”十字方针。治疗目标包括：杀灭结核分枝杆菌（痰菌转阴）、消除症状、防止复发及耐药菌产生、减少传播。（二）初治肺结核治疗方案初治定义为：从未接受过抗结核治疗，或接受过≤1个月抗结核治疗的患者。推荐采用“2HRZE/4HR”标准化疗方案（括号内为成人常规剂量，特殊人群需调整）：-强化期（2个月）：异烟肼（H，0.3g/d）+利福平（R，0.45-0.6g/d，体重＜50kg用0.45g，≥50kg用0.6g）+吡嗪酰胺（Z，1.5g/d，分2-3次）+乙胺丁醇（E，0.75g/d）；-巩固期（4个月）：异烟肼（0.3g/d）+利福平（0.45-0.6g/d）。若患者无法耐受乙胺丁醇（如严重视神经炎），可替换为左氧氟沙星（L，0.75g/d）；合并HIV感染者，需延长巩固期至7个月（总疗程9个月）。（三）复治肺结核治疗方案复治定义为：初治失败（治疗满疗程后痰菌仍阳性）、中断治疗＞1个月后复发或既往接受过≥1个月抗结核治疗的患者。需先完善痰培养及DST，根据耐药情况调整方案。若未获得药敏结果，经验性采用“2HRZES/6HRE”方案（强化期2个月：H+R+Z+E+链霉素S；巩固期6个月：H+R+E）；若链霉素不耐受，可用阿米卡星（Am）或卷曲霉素（Cm）替代。（四）耐多药肺结核（MDR-TB）治疗MDR-TB定义为对异烟肼和利福平同时耐药的肺结核。治疗需遵循“以氟喹诺酮类（优选贝达喹啉时代的方案可能调整，2025年更新）为核心、联合3-4种二线药物”原则，疗程通常18-24个月（强化期8-12个月，巩固期12-16个月）。推荐方案（基于WHO2024年更新）：-核心药物：贝达喹啉（Bdq，前2周400mgqd，之后200mgqod）、利奈唑胺（Lzd，600mgqd，体重＜60kg者300-600mgqd）、莫西沙星（Mfx，400mgqd）；-补充药物：吡嗪酰胺（Z）、环丝氨酸（Cs）、乙胺丁醇（E）或对氨基水杨酸（PAS）。需注意贝达喹啉的QT间期延长风险（治疗前及每月监测心电图），利奈唑胺的周围神经病变及骨髓抑制（定期监测血常规及神经功能）。（五）特殊人群治疗调整1.儿童：避免使用乙胺丁醇（＜13岁视神经发育未完善）、链霉素（耳毒性）；异烟肼、利福平剂量需按体重计算（H10-15mg/kg/d，R10-20mg/kg/d）；2.孕妇：妊娠前3个月禁用利福平（致畸风险）、吡嗪酰胺（安全性证据不足），可选用异烟肼+乙胺丁醇，妊娠中晚期加用利福平；3.HIV合并感染：抗结核与抗反转录病毒治疗（ART）需协调，推荐ART在抗结核治疗2周内启动（避免免疫重建炎症综合征IRIS）；4.肝肾功能不全：肝功能异常（ALT＞3倍正常上限）需停用肝毒性药物（H、R、Z），待恢复后逐步加用；肾功能不全（eGFR＜30ml/min）需调整乙胺丁醇（剂量减半）、链霉素（延长给药间隔）。三、治疗监测与疗效评价（一）治疗期间监测1.病原学监测：初治患者治疗2、5、6个月末查痰涂片/培养；复治及MDR-TB患者每月查痰培养，直至连续2次阴性后每2个月1次；2.实验室监测：治疗前及每月检测肝功能（ALT、AST、总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）；使用乙胺丁醇者每1-2个月查视力、视野及色觉；使用氨基糖苷类（链霉素、阿米卡星）者监测听力（纯音测听）及尿常规（尿蛋白、管型）；3.影像学监测：治疗2、6个月末复查胸部CT，评估病灶吸收、空洞闭合情况；（二）疗效评价标准-治愈：完成规定疗程，治疗末及结束后6个月痰培养持续阴性；-治疗成功：完成疗程且痰菌转阴（未行培养者涂片阴性）；-治疗失败：治疗5个月末痰菌仍阳性或治疗结束时未转阴；-复发：治愈或治疗成功后痰菌再次阳性（排除再感染）。四、并发症处理1.大咯血：立即取患侧卧位，保持气道通畅；小量咯血（＜100ml/24h）可予垂体后叶素（5-10U加入5%葡萄糖250ml静滴）；中大量咯血（＞300ml/24h）需紧急支气管动脉栓塞术或外科手术；2.自发性气胸：肺压缩＜20%且无症状者可观察；＞20%或呼吸困难者行胸腔闭式引流；3.呼吸衰竭：Ⅰ型呼衰（低氧血症）予高流量吸氧或无创通气；Ⅱ型呼衰（高碳酸血症）需气管插管机械通气，同时加强抗结核及抗感染治疗。五、预防与控制（一）暴露人群管理密切接触者（同家庭、同病房居住≥2周）需进行结核感染筛查：-结核菌素试验（TST）：硬结直径≥15mm（无免疫抑制）或≥5mm（HIV感染等）为阳性；-γ-干扰素释放试验（IGRA）：灵敏度及特异度高于TST，推荐用于免疫抑制人群。筛查阳性者（无活动性结核证据）需进行潜伏结核感染（LTBI）治疗：-短程方案：利福喷汀（RPT）900mg+异烟肼（INH）600mg，每周1次，共12次（需DOT管理）；-标准方案：异烟肼300mg/d，共9个月。（二）医院感染控制1.环境控制：结核病房需采用负压通风（换气次数≥6次/小时），安装高效空气过滤器（HEPA）；2.个人防护：医务人员接触患者时需佩戴N95/KN95口罩，穿隔离衣；3.患者管理：传染性患者（涂片阳性）需单间隔离，直至规范治疗2周且痰菌转阴。六、患者教育与随访加强患者用药依从性教育，通过全程督导治疗（