宫颈活检知情同意书

宫颈活检知情同意书尊敬的患者及家属：为保障您的知情权利与医疗安全，在进行宫颈活检操作前，我们将向您详细说明本检查的相关信息，包括操作目的、方法、潜在风险、注意事项及您的权利义务等。请您仔细阅读并充分理解以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医生提问，待确认无疑问后再签署本同意书。一、患者基本信息确认患者姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[年龄]岁病历号：[病历号]就诊科室：[就诊科室]联系方式：[联系方式]（仅用于医疗沟通，医院严格遵守《个人信息保护法》，承诺不泄露患者隐私）二、宫颈活检的必要性与操作目的宫颈活检是通过取宫颈病变部位的少量组织进行病理学检查的有创性诊断方法，是目前临床明确宫颈病变性质的“金标准”。其主要目的包括：1.明确诊断：当宫颈细胞学检查（如TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）检测或阴道镜检查提示异常（如ascus、lsil、hsil等）时，需通过活检进一步判断病变为炎症、癌前病变（如CINⅠ/Ⅱ/Ⅲ）或恶性肿瘤（如宫颈鳞癌、腺癌）。2.指导治疗：病理结果可帮助医生制定后续治疗方案（如观察、药物治疗、物理治疗或手术），避免漏诊或过度治疗。3.评估病变范围：对阴道镜下多区域异常的患者，多点活检可明确病变分布，为手术范围的选择提供依据。三、宫颈活检的操作流程本操作由具备妇科内镜诊疗资质的医师完成，全程在无菌条件下进行，具体步骤如下：1.操作前准备-患者需排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露会阴部。-医生使用0.5%碘伏溶液对外阴、阴道及宫颈进行严格消毒，铺无菌洞巾。-若患者精神紧张，医生可酌情进行心理疏导；对疼痛敏感者，可在宫颈表面喷洒或涂抹局部麻醉剂（如利多卡因凝胶），以减轻不适。2.定位与取材-医生通过阴道镜放大（5-40倍）观察宫颈表面，结合醋酸试验（3%-5%醋酸涂抹宫颈，观察白色上皮变化）及碘试验（卢戈氏碘液涂抹，不着色区为可疑病变），确定取材部位。-通常选择阴道镜下异常区域（如醋酸白上皮、异型血管区）或宫颈转化区（鳞柱交界）的3、6、9、12点方向进行多点活检；若肉眼可见明显病灶（如溃疡、菜花样增生），则优先取病灶边缘与正常组织交界处。-使用专用宫颈活检钳（尖端锐利、钳口约2-3mm）垂直钳取组织，每块组织大小约2-4mm³（米粒至黄豆大小），一般取材2-4块，特殊情况不超过6块。3.止血与标本处理-取材后，创面可能有少量渗血，医生会立即使用无菌棉球或止血纱布局部压迫（5-10分钟），必要时采用电凝止血或放置止血粉（如云南白药）。-取出的组织立即放入含10%中性福尔马林溶液的标本瓶中固定（标注患者姓名、取材部位及时间），及时送病理科进行制片、染色及显微镜下观察。四、潜在风险与并发症说明尽管宫颈活检是相对安全的微创操作，但仍可能出现以下风险或并发症，需您充分知晓：1.出血（最常见）-发生率约5%-15%，多为取材后创面渗血，表现为阴道少量血性分泌物（类似月经量），通常压迫止血后可缓解。-少数患者可能出现活动性出血（如出血量超过月经量、持续时间＞2小时），可能与患者凝血功能异常（如血小板减少、服用抗凝药物未停用）、病灶血管丰富（如宫颈癌）或止血不彻底有关，需返院行二次止血（如填塞、电凝或缝合）。2.感染-发生率约1%-3%，多因操作前阴道炎症未控制（如滴虫性阴道炎、细菌性阴道病）、术后未注意卫生（如盆浴、性生活）导致。表现为术后3-7天出现阴道分泌物增多（脓性、有异味）、下腹痛、发热（体温＞38℃）等，需及时就诊，予抗生素治疗。3.疼痛与不适-多数患者仅感轻微酸胀或牵拉痛（类似经期腹痛），可耐受；少数对疼痛敏感者可能出现短暂剧烈疼痛（与宫颈受牵拉、活检钳夹持组织有关），通常在操作结束后10-30分钟缓解，必要时可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）。4.取材不完整或假阴性-由于宫颈病变可能呈多灶性分布或位于宫颈管内（如宫颈腺癌），若取材部位未覆盖病变区域，可能导致病理结果未提示异常（假阴性）。此时需结合临床情况，必要时行宫颈管搔刮（ECC）或重复活检。5.其他罕见风险-麻醉相关反应：极少数对局部麻醉剂过敏者可能出现皮疹、头晕、心悸，需立即停止操作并对症处理。-心理影响：部分患者因对检查结果的担忧出现焦虑、失眠，可联系医院心理科进行疏导。五、患者的权利与义务（一）患者权利1.知情选择权：您有权要求医生用通俗语言解释活检的目的、方法、风险及替代方案（如定期复查、宫颈管搔刮等），并根据自身情况决定是否接受检查。2.拒绝权：您可在签署同意书前或操作开始前拒绝活检，但需知晓拒绝可能导致漏诊宫颈病变的风险，相关后果由您自行承担。3.询问权：对操作流程、风险、费用等有疑问时，您有权要求医生详细解答，医生应耐心回应。4.隐私保护权：检查过程中涉及的个人信息、病情资料及操作细节，医院将严格保密，仅用于医疗需要。（二）患者义务1.如实告知病史：需向医生说明是否有以下情况：①近期（1个月内）阴道出血、阴道炎、盆腔炎；②凝血功能障碍（如血友病、长期服用阿司匹林/华法林）；③药物过敏史（尤其是麻醉剂）；④妊娠或哺乳期（可能影响操作或病理结果）。2.配合术前准备：-检查时间：需避开月经期（建议月经干净后3-7天），若不规则阴道出血需医生评估后决定。-术前3天避免性生活、阴道冲洗或上药，以免影响阴道环境及病灶观察。-术前需完成血常规、凝血功能（如PT/APTT）检查，结果异常者需先纠正。3.遵守术后注意事项：-术后1-2周避免性生活、盆浴及剧烈运动（如跑步、提重物），防止创面出血或感染。-注意观察阴道出血情况：若出血量超过月经量、持续时间＞7天，或出现发热、腹痛、分泌物异味，需立即就诊。-按约定时间（通常5-7个工作日）领取病理报告，并返回门诊由医生解读结果，制定后续方案。六、医患双方确认经医生详细告知，我（患者或授权代理人）已充分理解宫颈活检的必要性、操作流程、潜在风险及注意事项，确认无疑问。我