慢性骨髓炎手术知情同意书

慢性骨髓炎手术知情同意书患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX病区：XX科XX病区床号：XX床一、疾病诊断及当前病情经完善病史采集、体格检查及辅助检查，您目前诊断为：左胫骨慢性骨髓炎（根据实际部位调整）。现对病情说明如下：您于20XX年XX月因左胫骨开放性骨折在外院行“切开复位钢板内固定术”，术后1月切口出现渗液，伴局部红肿、疼痛，体温最高38.5℃，当时诊断“手术部位感染”，予头孢类抗生素静脉输注2周后症状缓解，切口愈合。20XX年XX月（间隔时间）无明显诱因再次出现左小腿下段红肿，局部皮温升高，伴疼痛，3日后皮肤破溃，流出黄色脓性分泌物，混有少量絮状坏死组织，无明显异味。此后窦道反复闭合-破溃，每年发作3-4次，发作时伴轻度发热（体温37.5-38.0℃），自行局部换药（具体药物不详）后症状可暂时缓解，但窦道始终未完全愈合。近3月来，窦道分泌物明显增多，每日需更换敷料2-3次，分泌物呈黄绿色，伴恶臭，左下肢活动时疼痛加重，无法长时间行走，无寒战、高热，无肢体麻木、无力等症状。辅助检查结果：-影像学：20XX年XX月左胫骨正侧位X线片示左胫骨中下段骨髓腔密度增高，可见不规则透亮区，周围骨皮质增厚，局部骨膜反应呈层状；左胫骨CT三维重建显示骨皮质内见直径约2.5cm类圆形低密度灶（死腔），内见1.5cm×1.0cm高密度死骨影，周围骨质硬化；MRI提示死腔周围骨髓水肿，软组织内见条片状长T2信号（炎性浸润）。-实验室：血常规示白细胞计数10.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（正常50-70%）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）42mm/h（正常0-20mm/h）；窦道分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感，对克林霉素耐药）。目前病情特点为：1.有明确开放性骨折及内固定手术史，术后继发感染，符合血源性/创伤后骨髓炎发展路径；2.病程超过3个月，窦道反复破溃，符合慢性骨髓炎“死骨形成、死腔及窦道”三大病理特征；3.近期感染活动加剧（分泌物增多、恶臭、CRP/ESR升高），提示病灶内存在持续炎性反应及细菌定植；4.影像学证实死骨及死腔存在，单纯抗生素治疗难以穿透死骨及硬化骨组织，感染难以控制。二、手术必要性慢性骨髓炎的核心病理改变是死骨、死腔及周围硬化骨形成的“感染灶庇护所”，导致局部血运差、抗生素难以渗透，仅通过药物治疗无法彻底清除感染源。若不及时手术，可能出现以下进展：1.感染持续扩散：死腔内细菌持续繁殖，可向周围软组织蔓延，形成深部脓肿，甚至突破皮肤形成多个窦道，或向髓腔近端/远端扩展，导致更长节段骨破坏；2.骨结构破坏加重：炎性因子持续刺激破骨细胞活性，可致骨皮质变薄、病理性骨折风险增加；若累及骨骺（儿童患者），可能导致肢体短缩或成角畸形；3.全身感染风险：虽慢性期全身症状较轻，但在免疫力低下（如感冒、劳累）时，细菌可能入血引发菌血症，甚至感染性休克；4.远期癌变风险：反复破溃的窦道长期受炎性刺激，可能发生鳞状上皮化生，极少数可进展为窦道癌（如Marjolin溃疡）。手术是目前公认的慢性骨髓炎首选治疗方式，其目的为：1.彻底清除死骨、感染性肉芽组织及硬化骨边缘（至新鲜渗血的健康骨组织）；2.消灭死腔（通过灌洗、引流或组织填充）；3.改善局部血运（必要时联合皮瓣转移）；4.为后续抗生素治疗创造有效药物浓度环境。若延迟手术，感染灶可能进一步包裹、硬化，增加清除难度，甚至导致不可逆骨缺损或功能障碍。三、拟行手术方式及操作步骤根据您的病情，拟行“左胫骨慢性骨髓炎病灶清除+死骨取出+持续灌洗引流术+局部腓肠神经营养血管皮瓣转移术”。具体操作步骤如下：1.麻醉方式：采用连续硬膜外麻醉（或全身麻醉，根据患者情况调整），麻醉过程中会持续监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。2.手术切口：以窦道为中心作纵行切口（长约8-10cm），沿皮肤、皮下组织逐层分离，避开重要神经血管（如胫后动脉、腓总神经），暴露胫骨病灶区域。3.病灶清除：-先切除窦道及周围瘢痕组织（包括表皮、真皮及深部炎性肉芽），送病理检查以排除癌变；-用骨刀或咬骨钳去除表面硬化骨，暴露死腔（可见腔内积脓、坏死组织及死骨）；-用刮匙彻底刮除死腔内炎性肉芽组织，用持骨钳取出游离死骨（与周围骨组织无连接、无血运的骨块）；-以高速磨钻打磨死腔边缘，直至骨面新鲜渗血（提示到达健康骨组织），确保无残留感染灶。4.灌洗与引流：用3%过氧化氢溶液、生理盐水（各500ml）交替冲洗术区，清除碎骨屑及脓性分泌物；随后用含敏感抗生素（根据细菌培养结果，如万古霉素1g+生理盐水500ml）的溶液冲洗。术毕在死腔内放置两根硅胶管（一根为灌洗管，一根为引流管），灌洗管置于近端，引流管置于远端，经切口旁戳孔引出体外，连接持续灌洗装置（术后前3天每日灌洗量2000-3000ml，后根据引流液性状调整）。5.软组织修复：因病灶区域皮肤缺损（约5cm×4cm）且局部血运差（长期感染导致），需切取同侧腓肠神经营养血管皮瓣（皮瓣大小约6cm×5cm）覆盖创面，供区取大腿中厚皮片移植闭合。6.术毕处理：逐层缝合皮瓣及供区创面，局部加压包扎；检查足背动脉搏动及足趾感觉、活动（确认无神经血管损伤）。四、手术风险及可能出现的并发症尽管我们将严格遵循手术规范并尽力降低风险，但受疾病本身复杂性、个体差异及医学局限性影响，仍可能出现以下情况（包括但不限于）：（一）麻醉相关风险1.麻醉药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难、血压下降），严重者可致过敏性休克；2.心肺功能异常：麻醉过程中可能诱发或加重原有心肺疾病（如心肌缺血、心律失常、肺不张）；3.神经损伤：硬膜外麻醉可能损伤脊神经（表现为术后下肢麻木、疼痛），发生率极低（＜0.1%）。（二）手术操作相关风险1.出血：病灶周围血管丰富（尤其慢性炎症导致血管增生），术中可能损伤滋养动脉或肌层血管，若出血量＞500ml需输血；若止血不彻底，术后可能形成切口血肿（压迫血管神经或继发感染）。2.神经血管损伤：病灶位于胫骨下段，邻近胫后动脉、腓总神经（支配小腿外侧及足背感觉、足背伸功能），术中分离或磨钻操作可能导致神经牵拉、挫伤或断裂（表现为足背麻木、足下垂）；血管损伤可能导致下肢缺血（足背动脉搏动减弱、皮肤苍白）。3.病灶残留：死腔可能存在分支或与髓腔交通，部分微小死骨（＜2mm）或炎性组织可能无法肉眼识别，导致感染灶残留（术后3-6月复发，表现为再次红肿、渗液）。4.感染扩散：术中操作可能导致细菌入血（菌血症），表现为术后高热（体温＞39℃），需加强抗生素治疗；若感染波及关节（如邻近膝关节），可能引发化脓性关节炎（关节肿胀、活动受限）。5.骨缺损与骨折：清除硬化骨及死骨后可能遗留骨缺损（直径＞2cm），若未同期植骨（因感染活动期植骨易失败，本次暂不植骨），术后下肢负重时可能发生病理性骨折（需外固定或二次手术）。6.皮瓣相关并发症：-皮瓣血运障碍：因血管痉挛、血栓形成或蒂部扭转，可能出现皮瓣部分或全部坏死（表现为皮瓣颜色发暗、温度降低、无渗血），需清创后再次植皮或更换皮瓣；-供区并发症：取皮区可能出现感染、积液（需加压包扎或穿刺引流），愈合后遗留瘢痕。（三）术后恢复相关风险1.切口不愈合：因局部血运差、低蛋白血症或感染控制不佳，切口可能延迟愈合（超过2周未结痂）或裂开（需二次缝合）。2.窦道复发：约10-15%慢性骨髓炎患者术后1年内可能复发（与病灶清除不彻底、细菌耐药或免疫力低下相关），表现为原部位或邻近区域再次出现红肿、渗液，需再次手术或长期换药。3.关节功能障碍：术后需制动（约4周），可能导致膝关节、踝关节粘连（活动范围减小），需通过康复训练（如CPM机辅助、主动屈伸）改善，部分患者可能遗留永久性活动受限。4.长期治疗需求：术后需持续灌洗5-7天（根据引流液白细胞计数及细菌培养结果调整），拔管后需继续口服敏感抗生素4-6周；若感染控制不佳，可能需延长用药至8-12周，甚至长期抑制治疗（存在肝肾功能损伤风险）。5.二次手术可能：若出现皮瓣坏死、病理性骨折或感染复发，需行二次手术（如清创、植骨、内固定）。五、替代治疗方案及局限性若您选择不接受手术，可考虑以下替代方案，但均存在明确局限性：1.单纯抗生素治疗：根据细菌培养结果选用敏感抗生素（如口服利奈唑胺600mgbid），疗程需4-6个月。但死骨及死腔内药物浓度仅为正常骨组织的1/10-1/5，难以彻底杀灭细菌，感染易反复。2.局部负压吸引（VSD）：通过负压装置促进创面渗液引流，可能减少分泌物，但无法清除死骨，仅适用于软组织感染控制，对骨内感染无效。3.病灶刮除+抗生素骨水泥填充：在局麻下刮除部分炎性组织，置入含抗生素骨水泥珠链。但该方法清除范围有限（无法处理深部死骨），骨水泥需6-8周后取出，期间仍存在感染扩散风险。综上，替代方案均无法达到手术的“彻底清除感染源”目的，仅能暂时控制症状，长期复发率高达50%以上。六、患者权利与义务1.您有权了解病情、手术方案及风险，若有疑问可随时向主管医生咨询；2.您有权选择是否接受手术（包括选择不同术式），但需充分知悉不手术的风险；3.您需如实告知既往病史（如糖尿病、高血压、药物过敏史）及目前用药情况（如抗凝药），以免影响手术安全；4.您需配合完成术前准备（如禁食、备皮、肠道准备）及术后护理（如保持引流管通畅、按医嘱活动）；5.术后需定期复查（术后2周、1月、3月、6月），包括血常规、CRP、X线及分泌物观察，若出现红肿、渗液等异常需及时就诊。七、医生声明我们将严格遵守医疗规范，以专业态度实施手术