陪护治疗知情同意书

陪护治疗知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________为保障患者在治疗期间的安全与权益，明确陪护治疗过程中各方的权利、义务及责任，根据《医疗机构管理条例》《医疗护理实践指南》等相关法律法规及医疗规范，经患者（或其法定代理人、近亲属，以下统称“患方”）与医疗机构、陪护服务提供方（以下简称“陪护方”）充分沟通，就陪护治疗相关事项达成如下知情同意内容：一、陪护治疗的定义与目的陪护治疗是指在患者住院期间，由具备相应能力的陪护人员（以下简称“陪护员”）在医疗机构医护人员指导下，协助完成患者生活照料、病情观察、治疗配合及安全照护等工作的辅助性医疗支持服务。其核心目的为：1.辅助医护人员落实基础护理措施（如饮食、清洁、移动等），减轻患者因行动不便或自理能力下降导致的生活困难；2.实时观察患者生命体征、情绪状态及异常症状（如疼痛加剧、意识改变等），及时向医护人员反馈，降低突发风险；3.协助患者完成治疗相关配合（如检查前准备、术后康复训练等），提升治疗依从性与效果；4.提供心理支持，缓解患者因疾病、环境变化产生的焦虑情绪，促进身心康复。二、陪护人员的资质与职责（一）陪护员资质要求陪护方须为患方提供符合以下条件的陪护员：1.年满18周岁，具备完全民事行为能力，无犯罪记录及精神类疾病史；2.接受过医疗机构或专业机构组织的陪护技能培训（包括但不限于基础护理操作、急救常识、沟通技巧等），并持有有效培训证明；3.入职前经医疗机构指定机构体检合格，无传染性疾病及影响照护能力的身体缺陷；4.熟悉所在科室的基本医疗环境、患者疾病特点及护理注意事项，上岗前需经管床护士进行针对性指导。（二）陪护员核心职责陪护员须严格遵守医疗机构规章制度及护理规范，具体职责包括但不限于：1.生活照料：根据患者病情及医嘱，协助完成进食、洗漱、如厕、翻身、擦浴等基础生活护理；按要求准备特殊饮食（如鼻饲、匀浆膳等），确保饮食卫生及温度适宜；定期整理床单位及个人物品，保持环境整洁。2.病情观察：密切关注患者意识状态、面色、呼吸频率、肢体活动度等体表特征；记录患者进食量、尿量、排便性状等基础数据；发现患者出现疼痛难忍、呕吐、抽搐、呼吸困难等异常情况时，需立即呼叫医护人员并配合处理。3.治疗配合：协助患者按医嘱完成检查（如携带检查单、陪送检查室）、治疗（如协助体位摆放、固定输液部位）及康复训练（如协助肢体被动运动、指导呼吸训练）；监督患者按时服药，确认药物名称、剂量无误后协助服用，避免漏服、错服。4.安全照护：对存在跌倒、坠床、走失风险的患者（如老年患者、意识模糊者、术后虚弱者），须24小时全程陪同，必要时使用防护器具（如床栏、约束带）并保持防护措施规范；禁止患者自行外出或接触危险物品（如热水瓶、锐器等）；保管患者个人财物时需妥善放置，避免遗失。5.沟通协调：每日向管床护士汇报患者当日生活、情绪及病情变化情况；及时传达患方需求（如饮食调整、心理疏导等）至医护人员；协助患方理解医护人员的治疗建议及注意事项。三、患方的权利与义务（一）患方权利1.知情权：有权了解陪护员的姓名、年龄、培训经历及健康状况；有权要求陪护方更换不符合资质或服务不达标（如态度恶劣、操作不规范）的陪护员，陪护方应在24小时内协调替换。2.监督权：有权监督陪护员的服务过程，对违反职责的行为（如擅自离岗、敷衍照护）提出异议并要求整改；有权向医疗机构护理部或陪护方管理部门投诉，相关部门须在48小时内反馈处理结果。3.调整权：根据患者病情变化（如转入ICU、康复出院等），有权与陪护方协商调整陪护时间（如从24小时陪护转为日间陪护）或终止陪护服务，具体退费规则按本文件“费用说明”执行。（二）患方义务1.如实告知义务：须向陪护方及医护人员如实陈述患者既往病史（如精神疾病、过敏史、跌倒史等）、当前症状及特殊需求（如宗教饮食禁忌、语言沟通障碍等）；隐瞒关键信息导致照护不当的，患方需承担相应责任。2.配合管理义务：须遵守医疗机构探视、陪护制度（如限制陪护人数、保持病房安静）；不得要求陪护员从事超出职责范围的工作（如代取私人快递、处理家庭纠纷等）；不得强迫陪护员违反医疗规范（如擅自调整输液速度、隐瞒病情变化）。3.安全注意义务：须将患者贵重物品（如首饰、现金、电子设备）自行保管或交医院保险柜存放，不得交由陪护员保管；不得让患者接触危险品或擅自离院，因患方疏忽导致的财物损失或意外事件，由患方自行承担。四、可能存在的风险及应对措施陪护治疗虽为降低风险的辅助手段，但受患者病情复杂性、个体差异及不可预见因素影响，仍可能出现以下风险，各方需提前知悉并配合应对：（一）患者意外事件风险1.跌倒/坠床：常见于老年患者、使用镇静药物或平衡能力下降者。应对措施：陪护员须按要求使用床栏，协助患者起身时遵循“三步起身法”（卧床→坐起→站立），地面保持干燥无障碍物；患方需配合签署《防跌倒/坠床知情同意书》，不得擅自移除防护设施。2.误吸/窒息：多见于吞咽功能障碍或意识不清患者。应对措施：陪护员喂食时需保持患者半卧位，食物性状按医嘱调整（如软食、糊状饮食），避免喂食过快或大块食物；发现误吸时立即拍背并呼叫医护人员，配合实施海姆立克急救法。3.自行离院：常见于认知障碍或情绪激动患者。应对措施：陪护员须24小时驻守病房，外出检查时全程陪同；患方需告知患者离院风险，并配合使用定位手环（如有）；若患者擅自离院，陪护员应立即报告医护人员及医院安保部门，患方需配合寻找。（二）照护质量争议风险因陪护员经验不足、沟通不畅或患方需求理解偏差，可能出现照护措施未达预期（如清洁不彻底、协助翻身不及时）。应对措施：陪护方需建立日常巡查制度，每日由督导员检查陪护记录并与患方沟通；患方发现问题应及时向陪护员或医护人员反馈，三方共同协商调整照护方案。（三）法律责任风险若因陪护员故意或重大过失（如擅离职守导致患者跌倒）造成患者损害，由陪护方承担相应赔偿责任；若因患方隐瞒病情、强行要求违规操作（如拒绝使用床栏）导致损害，由患方自行承担；若因医护人员指导失误（如未明确告知患者跌倒风险）导致损害，由医疗机构按相关规定处理。五、费用说明及支付方式（一）收费标准陪护服务费用根据患者病情等级（普通级、特级）及陪护时间（日间陪护：7:00-21:00；24小时陪护：21:00-次日7:00+日间）制定，具体标准如下（单位：元/日）：-普通级（生活基本能自理，无需特殊护理）：日间陪护____元，24小时陪护____元；-特级（生活完全不能自理或需特殊护理，如气管切开、术后制动）：日间陪护____元，24小时陪护____元；特殊护理项目（如翻身扣背、鼻饲、导尿护理）需额外收费，具体费用由陪护方与患方协商一致后书面确认。（二）支付与退费1.患方需在陪护服务开始前预付费用，陪护方出具正规票据；2.服务终止时，按实际服务天数结算费用，多退少补；3.因患者转院、出院或死亡导致服务终止的，按当日实际服务时长结算；4.因患方单方要求提前终止服务（无正当理由），需支付已服务天数费用及相当于3日陪护费的违约金；5.因陪护员严重失职导致患方提前终止服务的，患方无需支付违约金，陪护方需退还剩余费用并承担相应责任。六、其他约定事项1.本同意书未尽事宜，由三方协商解决；协商不成的，可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。2.本同意书自患方、陪护员、医疗机构三方签字（或盖章）之日起生效，至患者出院