癌痛三阶梯止痛治疗指南

癌痛三阶梯止痛治疗指南癌痛三阶梯止痛治疗体系自1986年由世界卫生组织（WHO）提出以来，经过数十年临床实践验证与优化，已成为全球范围内癌痛管理的核心策略。其核心逻辑是基于疼痛程度分级（轻度、中度、重度），阶梯式选择镇痛药物，同时贯穿“个体化用药、口服优先、按时给药、动态评估”四大原则，旨在以最小药物不良反应实现最佳镇痛效果，提升患者生活质量。以下从疼痛评估、阶梯用药策略、辅助治疗、不良反应管理及特殊人群调整五个维度展开详细阐述。一、疼痛评估：三阶梯治疗的前提与核心依据准确的疼痛评估是三阶梯治疗的起点，直接影响后续用药方案的制定与调整。临床中需从“量化程度、性质分类、影响因素”三方面综合评估。1.疼痛程度量化推荐使用数字评分法（NRS-11）作为主要评估工具：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4-6分为中度疼痛（影响睡眠但可耐受），7-10分为重度疼痛（无法入睡或伴被动体位）。对无法配合数字评分的患者（如儿童、意识障碍者），可采用面部表情量表（FPS-R）或行为观察量表（如PAINAD量表）辅助评估。需注意，疼痛评估需动态进行，每次调整药物后24-72小时内复查，稳定后至少每日评估1次，以捕捉疼痛变化趋势。2.疼痛性质分类癌痛按病理机制分为伤害感受性疼痛（包括躯体痛与内脏痛）和神经病理性疼痛（如肿瘤压迫神经、放化疗后神经损伤）。躯体痛多表现为定位明确的锐痛或钝痛（如骨转移痛），内脏痛常为弥漫性胀痛或绞痛（如肝癌包膜牵拉痛）；神经病理性疼痛则具有“电击样”“烧灼样”“针刺样”特征，常伴感觉异常（如麻木、痛觉过敏）。明确疼痛性质可指导辅助药物的选择——神经病理性疼痛需联合抗惊厥药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林），而内脏痛可能需合用解痉药（如山莨菪碱）。3.影响因素分析需关注疼痛的诱发/缓解因素（如活动后加重提示骨痛，体位改变缓解提示内脏痛）、伴随症状（如恶心呕吐可能提示阿片类不良反应或肿瘤脑转移）及心理状态（焦虑、抑郁会放大疼痛感知）。例如，一名肺癌骨转移患者主诉“夜间静息时背部疼痛加重”，需考虑骨痛基础上合并焦虑导致的痛觉敏感，此时除镇痛外需联合抗焦虑治疗。二、阶梯用药策略：从轻度到重度的精准覆盖（一）第一阶梯：轻度疼痛（NRS1-3分）核心药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）联合对乙酰氨基酚NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成发挥镇痛作用，适用于躯体痛（如骨转移、术后痛）和部分内脏痛（如轻中度肝包膜牵拉痛）。常用药物包括布洛芬（400-800mg/次，每日3-4次）、双氯芬酸（25-50mg/次，每日3次）、塞来昔布（100-200mg/次，每日2次）。对乙酰氨基酚（最大剂量4g/日）通过中枢作用镇痛，无胃肠道及心血管风险，适用于NSAIDs禁忌患者（如消化道溃疡、冠心病）或轻度疼痛单药治疗。关键注意事项：-避免联合使用2种及以上NSAIDs（增加毒性不增强疗效）；-需监测胃肠道（如便潜血）、心血管（如血压、心率）及肾功能（如血肌酐），老年患者或合并基础疾病者建议联用胃黏膜保护剂（如雷贝拉唑）；-对乙酰氨基酚需严格限制剂量，肝功能异常者减半（最大2g/日）。（二）第二阶梯：中度疼痛（NRS4-6分）核心药物：弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物传统第二阶梯推荐弱阿片类（如可待因、曲马多），但近年研究发现部分中度疼痛患者使用弱阿片类效果有限，且曲马多在神经病理性疼痛中作用较弱。因此，2020年版《中国癌痛诊疗指南》建议：若第一阶梯药物效果不佳（疼痛未降至3分以下），可直接过渡至第三阶梯低剂量强阿片类药物（如吗啡缓释片10mg/次，每日2次），以避免弱阿片类剂量天花板效应（如可待因每日>1.5g无额外镇痛作用）。弱阿片类药物选择：-可待因（15-30mg/次，每日3-4次）：需注意其代谢为吗啡依赖CYP2D6酶，慢代谢者疗效差，快代谢者易中毒；-曲马多（50-100mg/次，每日3-4次）：通过5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制增强镇痛，但癫痫患者慎用（降低seizure阈值）。强阿片类低剂量起始：对于无法耐受弱阿片类或疼痛进展较快者（如肿瘤快速生长导致疼痛加重），直接使用强阿片类更具优势。例如，口服吗啡缓释片初始剂量10mgbid，若24小时后疼痛未控制（NRS>3分），按25%-50%比例递增（如第2天20mgbid），直至疼痛缓解。（三）第三阶梯：重度疼痛（NRS7-10分）核心药物：强阿片类药物（口服缓释/控释制剂优先）强阿片类通过激动μ阿片受体发挥中枢镇痛作用，适用于中重度癌痛，尤其是神经病理性疼痛（需联合辅助药物）和内脏痛（需注意剂量滴定速度）。药物选择与剂型：-口服缓释制剂：吗啡缓释片（美施康定）、羟考酮缓释片（奥施康定）为一线选择，生物利用度高（吗啡约25%，羟考酮约60%），血药浓度稳定（达峰时间2-3小时，作用持续12小时）；-透皮贴剂：芬太尼透皮贴（多瑞吉）适用于无法口服患者（如吞咽困难、消化道梗阻），起效较慢（6-12小时），更换间隔72小时，需注意发热患者药物释放加速（增加中毒风险）；-即释制剂：吗啡即释片或溶液用于爆发痛处理（剂量为日常总剂量的10%-20%，间隔2-4小时可重复）。剂量滴定原则：初始剂量根据患者阿片类用药史调整：未使用过阿片类者，吗啡缓释片起始10mgbid；曾用弱阿片类者，按等效剂量转换（如可待因30mg≈吗啡3mg）。滴定期间每日评估疼痛，若NRS>3分或爆发痛>3次/日，按以下方式调整：-若白天疼痛为主：增加缓释制剂剂量（每次25%-50%）；-若夜间疼痛加重：检查末次给药时间与剂量，必要时睡前加用即释制剂；-若爆发痛频繁：增加缓释制剂基础剂量（减少爆发痛发生）。特殊场景处理：-急性重度疼痛（如病理性骨折）：先予即释吗啡（5-10mgpo/im）快速镇痛，同时启动缓释制剂滴定；-内脏痛（如胰腺癌腹膜后侵犯）：可能需更高剂量阿片类（因内脏痛对阿片类敏感性个体差异大），联合使用东莨菪碱缓解痉挛；-神经病理性疼痛：阿片类基础上联合加巴喷丁（起始300mgqn，每周递增至300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid，可增至150mgbid）。三、辅助药物：提升镇痛效果的关键补充辅助药物不直接针对疼痛传导通路，而是通过调节神经敏化、改善伴随症状间接增强镇痛效果，需根据疼痛性质选择性使用。1.神经病理性疼痛辅助用药-抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林可抑制电压门控钙通道，减少神经递质释放，对“电击样”“烧灼样”疼痛效果显著。需注意肾功能不全者需调整剂量（如creatinineclearance<60ml/min时，加巴喷丁减量50%）；-抗抑郁药：阿米替林（起始10mgqn，渐增至25-50mgqn）通过抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取，增强下行镇痛通路，适用于伴抑郁的神经病理性疼痛，但需警惕抗胆碱能不良反应（口干、便秘、尿潴留）；-局部用药：利多卡因贴剂（5%）可阻断神经纤维钠通道，用于局限性神经痛（如带状疱疹后神经痛），直接贴敷疼痛区域，每日不超过12小时。2.骨转移疼痛辅助用药双膦酸盐（如唑来膦酸4mg/次，每4周1次）可抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，缓解骨痛并降低病理性骨折风险。需注意监测肾功能（肌酐>3mg/dl时禁用），用药期间补充钙剂（1000mg/日）和维生素D（800IU/日）。3.内脏痛辅助用药-糖皮质激素（如地塞米松2-4mgbid）：通过减轻肿瘤周围炎症和水肿，缓解肝包膜牵拉痛、脊髓压迫痛，通常短期使用（不超过2周），需防范高血糖、骨质疏松等不良反应；-解痉药（如山莨菪碱10mgtid）：用于肠道梗阻或痉挛性内脏痛，注意前列腺增生患者慎用（加重尿潴留）。四、不良反应管理：保障治疗持续性的核心环节阿片类药物的不良反应需提前预防、动态监测、及时处理，避免因不良反应导致患者自行减药或停药。1.便秘（发生率90%-100%）-预防：所有使用阿片类患者需同时启动缓泻方案，首选容积性泻药（如欧车前10gbid）联合刺激性泻药（如比沙可啶5mgqn），若效果不佳可加用渗透性泻药（如聚乙二醇400010-20gqd）；-处理：3天未排便需警惕肠梗阻，可使用开塞露（10-20ml纳肛）或灌肠（生理盐水500ml），严重者需胃肠减压。2.恶心呕吐（发生率30%-50%，1周后多耐受）-预防：初始用药前3天联合使用止吐药，首选5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid）；-处理：若持续呕吐需排除其他原因（如脑转移、肠梗阻），可换用不同阿片类药物（如吗啡不耐受换羟考酮）。3.镇静与认知障碍（发生率20%-30%）-初始剂量宜小（如吗啡缓释片10mgbid），滴定速度缓慢（前3天每日评估）；-若出现嗜睡（NRS评分≤3分时），可减少阿片类剂量10%-20%，同时加用中枢兴奋剂（如哌甲酯5mgbid，晨起和午前服用）。4.呼吸抑制（发生率<1%，多见于未耐受患者过量用药）-表现为呼吸频率<8次/分、血氧饱和度<90%；-处理：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮0.1-0.4mg静推（可重复），同时保持气道通畅，必要时机械通气。五、特殊人群调整：个体化治疗的重要体现1.老年患者（≥65岁）-药代动力学特点：肝肾功能减退（肌酐清除率每10年下降10%）、血浆白蛋白降低（游离药物浓度升高）；-调整策略：起始剂量为常规剂量的1/2-2/3（如吗啡缓释片5mgbid），滴定速度减慢（每3-5天调整1次），避免使用经肾脏代谢的药物（如可待因活性代谢物经肾排泄）。2.肝肾功能不全患者-肝功能不全（Child-PughB/C级）：避免使用经肝脏代谢的药物（如曲马多经CYP2D6代谢），选择芬太尼（经皮肤吸收，肝脏代谢少）或羟考酮（代谢产物无活性）；-肾功能不全（eGFR<30ml/min）：避免使用吗啡（活性代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸经肾排泄，易蓄积），选择羟考酮（代谢产物羟考酮-3-葡萄糖苷酸无活性）或芬太尼（代谢产物无药理活性）。3.儿童患者（<18岁）-用药原则：按体重计算剂量（如吗啡0.1-0.2mg/kg/次，每4小时1次），优先选择口服溶液（便于调整剂量）；-注意事项：避免使用