安宁疗护专科护理实践指南(2025年版)

安宁疗护专科护理实践指南(2025年版)安宁疗护专科护理实践以提升终末期患者及家属的生活质量为核心目标，聚焦症状控制、心理支持、人文关怀及多维度照护协作，需基于循证医学证据与临床实践经验，形成标准化、个性化相结合的实践路径。以下从核心实践模块展开具体指引。一、症状控制与舒适管理症状控制是安宁疗护的基础，需遵循“评估-干预-再评估”的动态循环原则，重点关注疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、疲乏及终末期躁动等常见症状。（一）疼痛管理疼痛是终末期患者最常见的痛苦来源，需采用多维度评估：-评估工具：首选数字评分法（NRS-11）或面部表情量表（FPS-R），意识障碍者使用行为疼痛评估工具（BPS）或老年人疼痛评估工具（PAINAD）。-干预策略：-药物干预：严格遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛（1-3分）首选非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），注意监测胃肠道及肾功能；中度疼痛（4-6分）选用弱阿片类药物（如曲马多），需评估呼吸抑制风险；重度疼痛（7-10分）使用强阿片类药物（如吗啡、芬太尼），采用口服缓释制剂为首选途径，无法口服时选择透皮贴剂或皮下持续输注。剂量调整需遵循“滴定-稳定-维持”流程，每24小时评估镇痛效果及不良反应（如便秘、恶心）。-非药物干预：联合经皮电神经刺激（TENS）、热疗（40-45℃热敷袋，每次15-20分钟）、穴位按摩（合谷、内关、足三里）及放松训练（渐进式肌肉放松，每日2次，每次10-15分钟）。（二）呼吸困难管理呼吸困难发生率高达70%-90%，需兼顾生理与心理干预：-评估要点：观察呼吸频率（＞24次/分提示异常）、辅助呼吸肌使用情况（如锁骨上窝凹陷），结合mMRC量表（改良医学研究委员会问卷）评估严重程度。-干预措施：-体位调整：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°）或前倾坐位（双肘支撑于床旁桌），增加膈肌活动度。-氧疗：低氧血症（SpO₂＜90%）患者予低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量导致二氧化碳潴留；无低氧血症者可予冷空气吹拂面部（风扇距离30-50cm，风速中低），刺激三叉神经减轻气促感。-药物干预：阿片类药物（如吗啡即释片2.5-5mg口服，每4小时1次）可降低呼吸驱动敏感性；苯二氮䓬类（如劳拉西泮0.5-1mg口服）缓解焦虑相关气促；严重者可短期使用糖皮质激素（如地塞米松4-8mg/d）减轻气道炎症。（三）其他症状管理-恶心呕吐：明确病因（如药物副作用、肠梗阻），选择5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mg/d）或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10-20mg/d），非药物干预包括生姜片含服（每日3次，每次1g）或穴位按压（内关穴，拇指按压2-3分钟）。-便秘：预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇10-20g/d），联合腹部按摩（以脐为中心顺时针环形按摩，每次10-15分钟），避免灌肠等侵入性操作。-终末期躁动：优先排除可逆因素（如尿潴留、疼痛），药物选择氟哌啶醇（0.5-2mg皮下注射）或劳拉西泮（0.5-1mg皮下注射），环境干预包括减少噪音、调暗灯光，保持家属陪伴。二、心理与灵性照护心理照护需贯穿疾病终末期全程，关注患者与家属的情感需求，重点干预否认期、愤怒期、妥协期、抑郁期及接受期的不同心理反应。（一）患者心理干预-否认期：避免强行纠正“不真实感”，通过“开放式提问”引导表达（如“您现在最担心的是什么？”），逐步建立信任。-愤怒期：接纳情绪表达（如“我能理解您现在很委屈”），避免对抗性回应，通过转移注意力（如播放喜爱的音乐）缓解激惹。-妥协期：协助设定“小目标”（如“今天和家人吃一顿饭”），增强控制感；鼓励完成未竟之事（如写一封家书），促进生命意义感。-抑郁期：观察自杀倾向（如“要是我走了，大家就轻松了”），增加陪伴频率，使用“回忆疗法”引导讲述生命中的美好事件（如“您最自豪的一件事是什么？”），配合正念冥想（每日1次，10分钟引导式练习）。-接受期：尊重患者对死亡的“沉默”或“谈论”需求，协助整理遗物、安排告别仪式，强化“被需要感”（如“您对家人来说非常重要”）。（二）家属哀伤支持-预哀伤干预：在患者临终前2-4周开展“家庭会议”，由护士主导，邀请医生、社工参与，明确患者照护目标，指导家属学习基础照护技能（如翻身、擦浴），减少“无力感”。-丧亲后随访：患者离世后1周内电话随访，关注家属躯体症状（如失眠、食欲下降）；1个月内进行家庭访视，使用“哀伤评估量表”（PG-13）筛查复杂性哀伤，必要时转介心理科；3个月及6个月时通过线上平台推送哀伤调适资源（如放松训练视频、互助小组信息）。三、人文关怀与生活质量维护人文关怀的核心是“以患者为中心”，尊重其自主权与文化背景，维护尊严感。（一）自主权尊重-预立医疗照护计划（ACP）：在患者意识清醒时，通过“4D沟通法”（Determine-了解意愿，Discuss-解释选项，Document-记录内容，Distribute-传递信息）协助制定，重点明确“是否接受心肺复苏”“是否使用有创通气”等关键决策，文件需由患者、家属及医护三方签字确认，定期（每3个月）复核更新。-生命回顾与遗产留存：提供“生命故事册”工具包（含空白相册、录音笔、纪念卡），鼓励患者记录重要人生节点（如婚礼、子女出生），家属可通过阅读或聆听增强情感联结。（二）生活质量细节-环境营造：病房温湿度维持22-24℃、50%-60%，光线以自然光源为主（拉窗帘调节），夜间使用暖光小夜灯；床单位保持干燥无褶皱，床单每3天更换（污染时随时更换），使用记忆棉床垫预防压疮。-日常照护：口腔护理每日4次（晨起、餐后、睡前），选择软毛牙刷或棉球（生理盐水浸湿），口角干燥者涂抹凡士林；皮肤清洁使用38-40℃温水，避免用力搓擦，骨突处（骶尾、脚踝）每日涂抹润肤乳；饮食以“喜好优先”为原则，提供小份、易吞咽的食物（如酸奶、果泥），允许适量含酒精饮品（如红酒50ml/d）以改善食欲。（三）文化习俗包容-宗教信仰支持：提前了解患者宗教背景（如佛教、基督教），协调宗教人士参与照护（如临终祈祷、念佛），提供相应物品（如十字架、佛经）；避免在宗教仪式期间打断照护操作。-地域习俗尊重：针对不同地区的临终习俗（如穿寿衣、点长明灯），与家属协商在不影响安全的前提下满足需求，例如使用LED灯替代明火长明灯，寿衣选择宽松棉质材质以便更换。四、多学科团队协作机制安宁疗护需整合医疗、护理、心理、社工、志愿者等多学科资源，建立“责任护士主导-团队协同”的照护模式。（一）团队职责分工-责任护士：负责全面评估（24小时内完成首次评估，之后每日动态评估）、照护计划制定（结合患者需求与团队建议）、跨专业沟通（每日与医生核对症状控制方案，每周与社工同步家属支持进展）及健康宣教（向家属示范翻身、喂药等操作）。-医生：主导症状控制的药物方案（如镇痛药物滴定），参与ACP制定，提供预后评估（如“生存时间约2-3个月”）。-心理师：每月1次心理评估（使用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表），设计个性化干预方案（如认知行为疗法）。-社工：协调社会资源（如慈善救助、居家照护设备），协助处理家庭矛盾（如遗产分配争议）。-志愿者：提供情感陪伴（如陪聊、读报），协助完成生活照护（如协助进食、修剪指甲），需经40小时岗前培训（内容包括沟通技巧、隐私保护）。（二）协作流程规范-每日交接班：责任护士汇报患者症状变化（如疼痛评分从6分降至3分）、家属需求（如希望安排外地子女见面），团队成员共同调整当日照护重点。-每周病例讨论：由护士长主持，全体成员参与，针对复杂案例（如难治性疼痛、家庭冲突）进行分析，形成“个性化照护方案”（含目标、措施、责任人、完成时间）。-紧急事件处理：突发病情变化（如大咯血）时，护士立即启动“快速响应团队”（医生5分钟内到场，心理师10分钟内到场安抚家属），遵循“先稳定患者-再沟通家属”的原则。五、伦理与法律风险防控安宁疗护涉及复杂的伦理决策与法律问题，需严格遵循伦理原则，规避法律风险。（一）伦理原则实践-尊重原则：充分告知患者病情（如“目前肿瘤已广泛转移”），但需根据患者心理承受能力调整告知方式（如对否认期患者可表述为“治疗重点是让您更舒服”）；患者无决策能力时，由法定代理人（配偶优先，无配偶则子女）代为决策，需签署“授权委托书”。-不伤害原则：避免过度治疗（如晚期患者无需进行化疗），在症状控制中权衡利弊（如使用阿片类药物时，优先缓解疼痛而非完全避免便秘）。-有利原则：照护目标以“提升舒适度”为核心（如允许患者选择卧床而非端坐位），而非延长生存时间。-公正原则：资源分配需兼顾患者需求与实际条件（如有限的镇痛泵优先用于重度疼痛患者），避免因经济或社会地位差异影响照护质量。（二）法律风险防范-知情同意：所有有创操作（如深静脉置管）、高风险药物使用（如大剂量阿片类）需签署“知情同意书”，内容需通俗化（避免专业术语），必要时使用翻译工具（针对语言障碍患者）。-隐私保护：患者及家属信息（如病情、家庭住址）需加密存储，仅限照护团队成员访问，禁止通过社交媒体传播。-文书规范：护理记录需客观、及时（事件发生后30分钟内记录），重点记录症状变化（如“10:00患者诉腹痛，NRS评分7分；10:15予吗啡5mg口服；11:00评分降至3分”）、家属沟通内容（如“家属拒绝心肺复苏，已签署放弃抢救同意书”）。六、质量评价与持续改进建立“过程-结果-满意度”三维评价体系，通过数据反馈推动照护质量提升。（一）评价指标-过程指标：症状评估完成率（≥95%）、疼痛控制达标率（NRS≤3分，≥80%）、心理评估频率（每月≥1次）、多学科会议参与率（≥90%）。-结果指标：患者临终前1周无中重度疼痛比例（≥70%）、家属哀伤适应良好率（6个月后PG-13评分＜13分，≥60%）、非计划转入ICU率（≤5%）。-满意度指标：患者满意度（使用“安宁疗护满意度量表”，总分≥85分）、家属满意度（≥90%）。（二）改进方法-PDCA循环：每月统计指标数据，分析未达标原因（如疼痛控制率低可能因药物滴定不及时），制定改进措施（如增加疼痛评估频次至每2小时1次），下一月验证效果。-案例复盘：每季度选取1-2例典型案例（如难治性呼吸困难照护），组