病毒性肝炎患者护理实践指南(2025年版)

病毒性肝炎患者护理实践指南(2025年版)一、基础护理规范（一）隔离与防护管理病毒性肝炎根据传播途径分为两类：甲肝（HAV）、戊肝（HEV）主要经粪-口传播；乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、丁肝（HDV）主要经血液、体液传播。护理操作中需严格执行分类隔离原则：-粪-口传播型（甲、戊肝）：设置独立病房或同病种集中安置，患者餐具、便器专用，排泄物需用含有效氯2000mg/L的消毒液按1:2比例混合，作用2小时后再处理；护理人员接触患者前后需用流动水+皂液洗手（至少15秒），或使用含醇类速干手消毒剂。-血液/体液传播型（乙、丙、丁肝）：患者注射、采血时使用一次性医疗用品，锐器放置于专用防刺盒；接触患者血液、体液时戴手套，若发生职业暴露（如被污染针头刺伤），需立即从近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗后用0.5%碘伏消毒，并根据病毒类型启动暴露后预防（如乙肝暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。（二）环境与消毒要求病房需每日通风3次（每次30分钟），温度维持22-24℃，湿度50%-60%；地面、物体表面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭（污染时增至1000mg/L），床单、被罩需单独清洗并高温消毒（70℃以上30分钟）。（三）营养支持方案根据疾病分期调整饮食结构，目标为减轻肝脏代谢负担、促进肝细胞修复：-急性期（病程1-4周）：患者常伴恶心、呕吐，宜选择清淡、易消化的流质或半流质饮食（如小米粥、藕粉），每日能量供给以20-25kcal/kg为宜；蛋白质控制在0.8-1.0g/kg（约50-60g/日），避免加重肝性脑病风险；补充维生素C（如猕猴桃、橙子）和B族维生素（如燕麦、瘦肉），可通过口服或静脉途径补充。-恢复期（病程4周后）：逐步增加优质蛋白（如鱼、蛋、乳清蛋白）至1.2-1.5g/kg（约70-90g/日），脂肪摄入控制在总热量20%以内（以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油）；合并肝硬化者需限制钠盐（<3g/日），腹水患者控制水分（<1500ml/日）。-特殊情况：肝衰竭患者需严格限制蛋白质（<0.6g/kg/日），优先选择植物蛋白（如豆腐）；出现肝性脑病前驱症状（如计算力下降、睡眠倒错）时，需立即暂停蛋白质摄入，改为葡萄糖供能（100-150g/日）。（四）休息与活动指导-急性期（血清ALT>正常值10倍或出现黄疸）：严格卧床休息，以减少肝脏耗氧量（平卧位时肝脏血流量比直立位增加40%）；每2小时协助翻身1次，预防压疮；可进行床上四肢被动运动（如踝泵运动），每次5-10分钟，每日3次。-缓解期（ALT下降至正常值3倍以下）：逐步增加活动量，从床边坐立（每次10分钟，每日2次）过渡到室内行走（每次15分钟，每日2次），以不感到疲劳为度（心率增加不超过基础值20%）。-稳定期（肝功能持续正常3个月以上）：可进行低强度有氧运动（如散步、太极拳），每周3-5次，每次30-45分钟；避免剧烈运动（如快跑、举重）及重体力劳动，防止肝包膜牵拉疼痛。二、症状动态观察与干预（一）乏力管理乏力是病毒性肝炎最常见症状（发生率>80%），需评估程度（采用0-10分数字评分法，0为无乏力，10为完全无法活动）：-轻度（1-3分）：调整活动节奏，每30分钟休息5分钟，避免长时间站立；-中度（4-6分）：协助完成日常生活（如洗漱、进食），减少能量消耗；-重度（7-10分）：严格卧床，监测血糖（低血糖可加重乏力），必要时静脉补充葡萄糖（5%葡萄糖250ml+维生素C2g）。（二）消化道症状干预-食欲减退：通过改变食物色香（如用番茄汁调味）、少量多餐（每日5-6餐）刺激食欲；餐前30分钟可含服陈皮片（5g/次）或饮用山楂水（10g山楂煮水200ml）；-恶心呕吐：避免油腻、过甜食物，呕吐时取侧卧位防误吸，呕吐后用生理盐水漱口；症状频繁（>3次/日）时，遵医嘱使用甲氧氯普胺（10mg肌注）或昂丹司琼（8mg口服），并记录呕吐物量及性质（如咖啡样物提示上消化道出血）；-腹胀：减少产气食物（如豆类、碳酸饮料），餐后顺时针按摩腹部（10分钟/次，每日2次），必要时肛管排气（保留时间<20分钟）。（三）黄疸护理-皮肤护理：黄疸患者常伴皮肤瘙痒（胆汁酸盐沉积刺激神经末梢），需剪短指甲，避免抓挠（可用指套保护）；每日温水擦拭皮肤（水温38-40℃），禁用肥皂（加重干燥）；瘙痒剧烈时，局部冷敷（4℃毛巾外敷10分钟/次）或使用炉甘石洗剂涂抹；-监测指标：每日观察巩膜、皮肤黄染程度（可用黄疸量表评分），定期检测血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）；若TBil每日上升>17.1μmol/L（如HBV相关肝衰竭），需警惕病情进展。（四）肝区疼痛处理肝区疼痛多为持续性隐痛或胀痛（因肝包膜受牵拉），需与胆囊炎、肋间神经痛鉴别：-评估要点：疼痛部位（右季肋部为主）、性质（钝痛/刺痛）、与体位关系（右侧卧位加重）；-干预措施：指导患者取左侧卧位减少肝包膜张力；疼痛评分>4分时，可使用非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚0.5g口服），避免使用NSAIDs（加重肝损伤）；若疼痛突然加剧伴腹膜刺激征（压痛、反跳痛），需立即报告医生（警惕肝破裂）。三、并发症预警与防控（一）肝衰竭-预警信号：极度乏力（无法自行进食）、频繁呕吐、黄疸进行性加深（TBil>171μmol/L）、凝血酶原活动度（PTA）<40%、出现肝臭（呼气有烂苹果味）；-防控措施：严格限制蛋白质摄入，保持大便通畅（每日1-2次软便，可用乳果糖15ml/次，每日3次）以减少氨吸收；监测血氨（正常<50μmol/L），若>70μmol/L需立即报告；避免使用镇静剂（如地西泮），必要时选择对肝代谢影响小的药物（如异丙嗪）。（二）肝硬化与门脉高压-重点监测：慢性乙肝/丙肝患者每6个月复查腹部超声+弹性成像（Fibroscan），肝硬度值（LSM）>12.4kPa提示进展为肝硬化；-并发症预防：-上消化道出血：避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），监测大便隐血（阳性提示出血量>5ml/日），出现黑便（出血量>50ml）或呕血（>200ml）时，立即禁食并建立静脉通道；-腹水：记录24小时尿量（目标>1000ml/日），每日测量腹围（平脐水平）和体重（晨起空腹），腹围增加>2cm/日或体重增加>0.5kg/日提示腹水增长；遵医嘱使用利尿剂（螺内酯+呋塞米，比例100:40），监测血电解质（血钾维持3.5-5.0mmol/L）。（三）肝癌（HCC）-高危人群：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性>5年、肝硬化、男性>40岁/女性>50岁；-筛查方案：每3-6个月检测甲胎蛋白（AFP）+腹部超声（必要时增强CT/MRI）；AFP>400ng/ml持续4周或>200ng/ml持续8周伴影像学占位，提示HCC可能；-护理配合：确诊后需安抚患者情绪，解释手术/介入治疗的必要性；经肝动脉化疗栓塞（TACE）术后，观察穿刺点有无渗血，监测体温（低热<38.5℃为吸收热，无需处理），鼓励患者24小时后下床活动防深静脉血栓。四、用药护理与依从性提升（一）抗病毒药物管理-核苷（酸）类似物（NA）（用于乙肝）：恩替卡韦需空腹服用（餐前/餐后2小时），漏服>12小时需补服，接近下一次剂量则跳过；替诺福韦需注意肾功能监测（每3个月查肌酐、估算肾小球滤过率eGFR），eGFR<60ml/min需调整剂量；-直接抗病毒药物（DAA）（用于丙肝）：索磷布韦维帕他韦（丙通沙）不受饮食影响，常见不良反应为头痛、乏力（多为1级，无需停药）；治疗期间需每月检测HCVRNA（转阴后继续完成疗程）；-用药禁忌：乙肝合并丁肝患者，NA类药物对HDV无效，需联合干扰素（但失代偿肝硬化禁用）；-停药管理：乙肝患者需达到HBsAg转阴且HBVDNA持续检测不到至少12个月方可停药（停药后每3个月复查）；丙肝患者完成疗程后12周HCVRNA阴性即为治愈（无需长期用药）。（二）保肝药物应用原则避免重复用药（如同时使用多种甘草酸制剂），优先选择代谢途径简单的药物：-抗炎类（异甘草酸镁）：需缓慢静滴（30滴/分），监测血压（可能引起水钠潴留）；-抗氧化类（还原型谷胱甘肽）：需现配现用（溶解后2小时内使用）；-退黄类（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）：注射剂需用专用溶剂溶解（避免与碱性药物配伍）。（三）提高用药依从性策略-个性化教育：用图文手册讲解药物作用（如“恩替卡韦能抑制病毒复制，减少肝硬化风险”），避免使用“毒药”“伤肾”等负面表述；-用药提醒工具：指导患者设置手机闹钟（如“每晚10点服药”），或使用分药盒（标注每日剂量）；-家庭参与：培训家属监督用药（如“妈妈，今天的药我帮您放在茶几上了”），对独居患者可联系社区护士定期随访。五、心理支持与社会适应（一）心理评估与干预-常见心理问题：慢性肝炎患者易出现焦虑（担心传染家人）、抑郁（因长期治疗影响工作）、病耻感（害怕被歧视）；-评估工具：使用医院焦虑抑郁量表（HADS），总分>8分提示需要干预；-干预措施：-认知行为疗法（CBT）：纠正错误认知（如“握手会传染乙肝”→“乙肝不通过日常接触传播”）；-团体支持：组织病友交流会（如“我是如何坚持抗病毒治疗5年的”），分享成功经验；-家庭指导：告知家属“病毒性肝炎患者的衣物可与家人同洗（乙肝病毒对普通洗衣粉不敏感，但需高温消毒）”，减少患者隔离感。（二）社会功能恢复指导-职业适应：急性肝炎患者需隔离至症状消失、肝功能正常（甲肝隔离期≥30天）；慢性肝炎患者可正常工作，但需避免重体力劳动、熬夜（如夜班护士需调整岗位）；-婚育指导：乙肝女性计划妊娠前需评估肝功能（ALT正常、HBVDNA<2×105IU/ml可妊娠），妊娠24-28周根据病毒载量决定是否启动母婴阻断（替诺福韦）；新生儿出生后12小时内注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白（阻断成功率>95%）；-社交支持：鼓励患者参与非接触性社交活动（如线上病友群、读书会），避免因病耻感自我封闭。六、随访与健康管理（一）分层随访方案-急性肝炎患者：出院后1个月、3个月复查肝功能（ALT、TBil），6个月复查病毒标志物（如甲肝抗-HAVIgM转阴）；-慢性乙肝患者：每3个月查HBVDNA、肝功能，每6个月查AFP+腹部超声，每12个月查肝硬度（LSM）；-慢性丙肝治愈患者：治愈后每6-12个月复查肝功能（HCVRNA无需常规检测，复发率<1%）；-肝硬化患者：每3个月查AFP+超声（必要时增强CT），每12个月胃镜筛查食管静脉曲张（中重度需预防性使用β受体阻滞剂）。（二）信息化管理工具建立电子健康档案，通过微信小程序/医院APP推送随访提醒（如“您的下次复查时间为2025年6月15日”）；指导患者记录症状日记（包括乏力评分、饮食情况、用药依从性），随访时上传供医护人员分析。（三）紧急情况处理指导告