肠系膜动脉缺血性疾病诊疗指南(2025年版)

肠系膜动脉缺血性疾病诊疗指南(2025年版)一、疾病概述与病理生理特征肠系膜动脉缺血性疾病（MesentericArterialIschemicDisease,MAID）是因肠系膜动脉血流灌注不足导致肠管缺血、缺氧甚至坏死的急慢性血管性疾病，可分为急性肠系膜动脉缺血（AcuteMesentericArterialIschemia,AMI）、慢性肠系膜动脉缺血（ChronicMesentericArterialIschemia,CMI）及非阻塞性肠系膜缺血（Non-occlusiveMesentericIschemia,NOMI）三类。（一）病理生理机制1.急性肠系膜动脉缺血（AMI）：占MAID的60%-80%，核心机制为肠系膜上动脉（SMA）或肠系膜下动脉（IMA）急性血流中断。栓子栓塞（占AMI的40%-50%）多源于心脏附壁血栓（如房颤、心肌梗死后）或主动脉粥样硬化斑块脱落；血栓形成（占AMI的30%-40%）常发生于动脉粥样硬化基础上（SMA起始部50%以上狭窄），因血流缓慢或低灌注诱发；夹层或血管炎等少见（<10%）。2.慢性肠系膜动脉缺血（CMI）：多因SMA、腹腔干（CA）或IMA中至少2支动脉存在≥70%的狭窄或闭塞，导致肠管长期低灌注。典型病理进程为动脉粥样硬化斑块渐进性增生，肠管通过侧支循环（如胰十二指肠动脉弓、Riolan弓）代偿，但当代偿不足以维持代谢需求（如餐后肠血流需增加3-5倍）时，出现缺血症状。3.非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）：无明确动脉机械性阻塞，因全身低灌注（如心衰、败血症、低血容量性休克）或肠系膜动脉痉挛（如血管加压素、去甲肾上腺素使用）导致肠管灌注不足。病理表现为肠黏膜缺血坏死，严重时累及全层。二、临床表现与危险分层（一）急性肠系膜动脉缺血（AMI）-典型症状：突发剧烈腹痛（90%以上），呈持续性绞痛，多位于脐周或上腹部，疼痛程度与腹部体征不匹配（早期无明显压痛、反跳痛）；伴随恶心、呕吐（70%）、腹泻（40%）或血便（20%）。-进展期表现：若未及时干预，6-12小时后出现肠坏死，表现为腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肠鸣音减弱或消失、发热（>38.5℃）、乳酸进行性升高（>2mmol/L）及代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L）。-高危因素：房颤（风险增加5倍）、近期心肌梗死（3个月内）、严重心衰（LVEF<35%）、动脉粥样硬化病史（如冠心病、下肢动脉硬化）、腹部大手术史（如主动脉瘤修复术）。（二）慢性肠系膜动脉缺血（CMI）-核心症状：餐后腹痛（“肠绞痛”），多在进食后15-30分钟发作，持续1-3小时，因恐惧进食导致体重下降（6个月内体重减轻>10%）；部分患者出现腹泻（肠黏膜吸收功能障碍）或便秘（肠动力异常）。-体征：上腹部可闻及血管杂音（50%-60%），无特异性压痛；晚期可出现营养不良（低蛋白血症、贫血）。-高危人群：老年（>65岁）、吸烟（风险增加3倍）、糖尿病（糖化血红蛋白>7%风险升高2.5倍）、高脂血症（LDL-C>4.1mmol/L）。（三）非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）-临床表现隐匿：常继发于严重原发病（如脓毒症、心源性休克），表现为原发病基础上的腹痛加重、腹胀、呕血或黑便；实验室检查提示乳酸升高（>2.5mmol/L）、白细胞计数升高（>15×10⁹/L），但缺乏特异性。三、辅助检查与诊断标准（一）实验室检查-常规指标：白细胞计数（AMI时>15×10⁹/L）、中性粒细胞比例升高（>85%）；乳酸（AMI早期即可升高，>2mmol/L提示缺血，>4mmol/L高度怀疑肠坏死）；D-二聚体（AMI栓塞型显著升高，>1.5μg/mL提示血栓或栓塞可能）。-特异性标志物：肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）在肠黏膜损伤后2小时升高（敏感性85%，特异性90%），可作为早期诊断指标；肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高提示全层肠坏死（特异性>90%）。（二）影像学检查1.CT血管成像（CTA）：为首选无创检查，可显示动脉狭窄/闭塞部位（敏感性95%，特异性92%）、肠壁缺血征象（增厚>3mm、强化减弱）及并发症（门静脉积气、肠壁积气提示肠坏死）。扫描需涵盖动脉期（显示血管）、门静脉期（评估肠壁）及延迟期（观察侧支）。2.磁共振血管成像（MRA）：适用于碘过敏或肾功能不全患者（eGFR<30mL/min·1.73m²），但对钙化斑块显示不如CTA，且检查时间较长（不适用于AMI急诊）。3.数字减影血管造影（DSA）：诊断金标准（敏感性100%），可同时行介入治疗（如溶栓、球囊扩张）。适用于CTA阴性但临床高度怀疑AMI，或需紧急干预的患者。4.超声检查：经腹超声可评估肠系膜动脉血流速度（SMA收缩期峰值流速>275cm/s提示≥70%狭窄），但受肠气干扰（敏感性60%-70%），适用于初步筛查或床旁监测。（三）诊断标准-AMI：符合以下3项中≥2项：①突发剧烈腹痛（症状重、体征轻）；②高危因素（如房颤、近期心梗）；③CTA/DSA显示SMA/IMA急性闭塞或栓子；④乳酸>2mmol/L或I-FABP升高。-CMI：①餐后腹痛+体重下降；②CTA/MRA显示≥2支肠系膜动脉≥70%狭窄；③排除其他腹痛病因（如消化性溃疡、胰腺炎）。-NOMI：①存在低灌注或血管痉挛诱因；②CTA显示肠系膜动脉无阻塞但肠壁缺血；③排除AMI/CMI。四、治疗策略与技术要点（一）急性肠系膜动脉缺血（AMI）治疗原则：早期识别（黄金时间窗6-12小时）、快速再灌注、控制肠坏死。1.初始急救：-液体复苏：目标CVP8-12mmHg，维持平均动脉压（MAP）≥70mmHg（避免过度扩容加重肠水肿）。-抗凝治疗：立即静脉注射普通肝素（5000U负荷量，后1000U/h维持，INR目标2.0-3.0），降低血栓扩展风险（栓塞型获益更显著）。-广谱抗生素：覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），预防肠坏死继发感染。2.再灌注治疗：-介入治疗（首选）：适用于血流动力学稳定（无休克）、发病<12小时患者。-导管溶栓：尿激酶（25万U负荷，后25万U/h持续2-6小时）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，0.1mg/kg/h），目标血栓溶解≥50%。-机械取栓：使用血栓抽吸导管（如Penumbra系统）或球囊取栓（适用于短段栓塞）。-支架置入：对血栓形成合并动脉狭窄（≥70%）者，溶栓/取栓后行球囊扩张（4-6mm球囊），必要时置入自膨式支架（如Viabahn）。-开放手术：适用于血流动力学不稳定（休克）、肠坏死可能（腹膜刺激征、乳酸>4mmol/L）或介入失败患者。-动脉取栓术：经SMA切开取栓（栓塞型首选），需检查远端血流（触及动脉搏动或术中超声确认）。-旁路移植术：对血栓形成或动脉狭窄段长（>5cm）者，采用自体大隐静脉或人工血管（6-8mm）行CA-SMA或主动脉-SMA旁路。-肠管处理：术中评估肠管活力（观察颜色、蠕动、边缘动脉搏动），坏死肠管切除（距坏死边缘10-15cm），可疑肠管标记后24-48小时二次探查（“损伤控制”策略）。（二）慢性肠系膜动脉缺血（CMI）治疗原则：改善肠灌注、缓解症状、预防进展为AMI。1.保守治疗：适用于症状轻微（每月<2次腹痛，体重下降<5%）或手术高风险（如心功能IV级、终末期肾病）患者。-饮食调整：少量多餐（每日5-6餐），低脂饮食（减少餐后血流需求）。-药物治疗：抗血小板（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、他汀（LDL-C目标<1.8mmol/L）、控制基础病（血压<130/80mmHg，糖化血红蛋白<7%）。2.介入治疗（首选）：-指征：症状频繁（每周≥2次腹痛）、体重下降>10%或CTA显示≥2支动脉≥70%狭窄。-技术要点：经股动脉入路，超选至靶动脉（CA/SMA/IMA），先行球囊预扩张（4-6mm球囊，压力6-8atm），后置入自膨式支架（直径比原动脉大10%-15%，长度覆盖狭窄段+5mm正常血管）。术后即刻造影评估（残余狭窄<30%，血流TIMI3级）。3.开放手术：适用于介入失败（支架内再狭窄>70%）、多节段病变（如CA+SMA串联狭窄）或合并腹主动脉瘤需同期处理者。-术式选择：主动脉-肠系膜动脉旁路（自体静脉或人工血管）优于动脉内膜剥脱（再狭窄率高）；对IMA孤立性狭窄（少见），仅当SMA/CA正常且侧支不足时考虑手术。（三）非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）治疗核心：改善全身灌注、解除血管痉挛、保护肠黏膜。-纠正低灌注：补液（晶体液为主）或使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺，2-5μg/kg/min）提升心输出量，避免使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素），必要时小剂量硝酸甘油（5-10μg/min）扩张肠系膜动脉。-血管痉挛缓解：经动脉导管输注罂粟碱（30-60mg/h）或前列腺素E1（0.05-0.1μg/kg/min），持续24-48小时（需DSA引导）。-肠黏膜保护：早期肠内营养（短肽类制剂）、谷氨酰胺（0.3g/kg/d）及生长抑素（奥曲肽0.1mg皮下q8h）减少肠液分泌，降低黏膜损伤。五、术后管理与随访（一）术后监测-生命体征：术后24小时内每小时监测血压、心率、尿量（目标>0.5mL/kg/h）；腹腔引流液（>200mL/h提示出血，需急诊手术）。-实验室指标：每日检测乳酸（目标<2mmol/L）、白细胞计数（<12×10⁹/L）、C反应蛋白（<10mg/L）；介入术后48小时复查D-二聚体（下降>50%提示再通成功）。-影像学评估：术后72小时内行CTA（评估血管通畅性、肠壁厚度）；开放手术患者复查腹部平片（排除肠梗阻）。（二）抗凝与抗血小板治疗-AMI介入/手术后：肝素桥接至新型口服抗凝药（如利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）或华法林（INR目标2.0-3.0），疗程≥6个月（栓塞型需长期抗凝）。-CMI介入术后：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板3个月，后单药终身。-NOMI无机械性阻塞者：仅需抗血小板（阿司匹林），避免过度抗凝（增加消化道出血风险）。（三）长期随访-时间节点：术后1个月、3个月、6个月、1年，此后每年1次。-随访内容：-症状评估：腹痛频率（目标每月<1次）、体重变化（6个月内恢复术前90%以上）。-影像学：CTA（评估支架/旁路通畅率，狭窄>50%需干预）或超声（监测SMA收缩期峰值流速<275cm/s）。-实验室：血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、糖化血红蛋白（<7%）、同型半胱氨酸（<15μmol/L）。六、特殊人群管理-老年患者（>80岁）：降低抗凝强度（如华法林INR目标1.8-2.5），优先选择介入治疗（创伤小）；合并阿尔茨海默病者需家属参与随访。-肾功能不全（eGFR<30m