第二产程护理实践指南(2025年版)

第二产程护理实践指南(2025年版)第二产程指从宫口开全（10cm）至胎儿娩出的过程，是分娩的关键阶段。此阶段产妇需经历强烈的生理和心理应激，护理质量直接影响母儿结局。2025年版实践指南基于最新循证医学证据及临床共识，聚焦个体化护理、安全优化及产妇体验提升，核心内容如下：一、产程初始评估与动态监测（一）基础评估要点第二产程启动时，需完成以下核心评估：1.产妇生命体征：血压（每30分钟）、心率（每15分钟）、体温（每4小时），重点关注血压波动（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg需警惕子痫前期）；2.宫缩特征：通过触诊联合电子胎心监护（EFM）评估宫缩频率（2-3次/10分钟）、持续时间（45-60秒）及强度（宫腔压力50-80mmHg），避免过度干预导致子宫破裂风险；3.胎方位与胎头下降：通过阴道检查确认胎方位（如枕前位、枕横位），采用Saling评分法评估胎头下降程度（坐骨棘水平为0，每下降1cm记+1，达+3-+4提示即将娩出）；4.会阴条件：评估会阴弹性、厚度及既往裂伤史，预判会阴保护难度及是否需干预（如会阴热敷、按摩）。（二）胎儿状态监测1.胎心监护：无高危因素者采用间断听诊（每15分钟），高危产妇（如妊娠期高血压、胎儿生长受限）需持续EFM。胎心基线正常范围110-160次/分，变异6-25次/分；若出现晚期减速、变异减少（持续≥2分钟）或基线异常（＜110或＞160次/分持续≥10分钟），需立即启动紧急评估（如阴道检查排除脐带脱垂，给予左侧卧位、吸氧、静脉补液）。2.头皮血pH值检测：仅在EFM提示可疑胎儿窘迫且无法快速娩出时使用，pH＜7.20提示代谢性酸中毒，需紧急干预。二、产妇支持性护理（一）体位与用力指导1.自由体位选择：鼓励产妇采取舒适体位（如坐位、侧卧位、跪位），避免强制仰卧位。研究证实，自由体位可缩短第二产程（平均缩短20-30分钟），降低会阴侧切率（约15%）。护理人员需协助调整体位，提供靠垫、脚凳等支撑工具，确保产妇重心稳定。2.有效用力技巧：初产妇宫口开全后可给予“延迟用力”（即“被动下降期”）30-60分钟，待胎头压迫盆底产生自主排便感时再用力，可减少疲劳及会阴损伤。用力时指导产妇深吸气后屏气，向下用力持续6-8秒，呼气后重复（每次宫缩2-3次有效用力）。需避免过度屏气（＞10秒）或无效用力（如颈部用力、臀部抬起），可通过观察腹部隆起程度、肛门扩张情况判断用力有效性。（二）疼痛管理与心理支持1.非药物镇痛：采用经皮电神经刺激（TENS）、热敷（40-45℃热毛巾敷于下腹部）、按摩（拇指按压腰骶部压痛点）等方法，结合正念呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），可降低产妇疼痛评分（VAS评分平均降低2-3分）。2.药物镇痛调整：已使用硬膜外麻醉者，需维持阻滞平面在T10以下，避免运动阻滞过深影响用力；若出现宫缩减弱，可调整缩宫素滴速（起始5mU/min，每15分钟增加5mU/min至有效宫缩），但需严密监测胎心及宫缩强度（避免≥5次/10分钟的过强宫缩）。3.心理干预：通过“肯定性语言”（如“你做得很好，宝宝正在努力”）、目光接触及握手等方式缓解焦虑。允许1名支持性家属（如配偶）陪伴，家属需提前接受指导（如协助擦汗、传递鼓励话语），避免过度紧张干扰产妇。三、接生准备与会阴保护（一）环境与物品准备接生区域温度维持26-28℃，相对湿度50%-60%。需提前备齐：无菌产包（含产钳、吸引器备用）、新生儿复苏台（预热至37℃）、缩宫素（10U）、无菌缝合包（可吸收线Vicryl2-0）、会阴冷敷垫（4℃）。接生者严格执行外科手消毒（刷手5分钟，戴双层无菌手套），器械台铺4层无菌单，保持干燥。（二）会阴保护核心技术1.娩出控制：当胎头拨露至3-4cm时，接生者右手大鱼际肌托住会阴体（着力点位于肛门与阴唇后联合之间），左手轻压胎头枕部，指导产妇“哈气”（浅快呼吸）代替用力，控制胎头娩出速度（每秒1-2cm）。若为枕后位，可协助胎头旋转至枕前位后再娩出，降低会阴裂伤风险。2.会阴干预时机：仅在以下情况考虑会阴切开（侧切或正中切）：胎儿窘迫需快速娩出、巨大儿（预估体重＞4500g）、会阴弹性极差（如严重瘢痕化）。侧切角度以30-45°为宜，长度≤4cm，避免过度切开。3.娩出后即时处理：胎儿娩出后，用无菌纱布轻擦口鼻分泌物，延迟断脐30-60秒（早产儿可延长至90秒），以增加新生儿血容量（约30-50ml/kg）。若需气管插管，需在断脐前完成。四、并发症识别与紧急处理（一）胎儿窘迫表现为EFM提示晚期减速伴变异消失、胎心＜100次/分持续≥2分钟，或头皮血pH＜7.15。处理流程：1.立即改变体位（左侧或右侧45°）；2.面罩吸氧（10L/min）；3.停用缩宫素；4.快速静脉补液（乳酸林格液500ml）；5.若30分钟内无法阴道娩出，启动紧急剖宫产（从决策到娩出时间≤30分钟）。（二）会阴裂伤按程度分为：Ⅰ度（黏膜/皮肤）、Ⅱ度（会阴体肌肉）、Ⅲ度（肛门外括约肌部分/完全断裂）、Ⅳ度（直肠黏膜损伤）。娩出后立即检查会阴、阴道及宫颈，Ⅰ-Ⅱ度裂伤用可吸收线连续缝合（皮内缝合可减少疼痛）；Ⅲ-Ⅳ度裂伤需由经验丰富的医师分层缝合，术后给予抗生素（如头孢呋辛1.5g静滴）及缓泻剂（如乳果糖10mlbid），避免便秘加重损伤。（三）产后出血预警（第二产程期）尽管产后出血主要发生在第三产程，但第二产程过度用力导致软产道损伤（如阴道侧穹窿裂伤）是早期出血的常见原因。需每15分钟评估阴道出血量（称重法：1g=1ml），若累计出血量＞300ml且无明确裂伤，需警惕子宫收缩乏力，可提前给予缩宫素10U静滴（稀释于500ml生理盐水中），并准备红细胞悬液备用。五、特殊人群护理要点（一）经产妇经产妇第二产程通常＜2小时（使用硬膜外麻醉者＜3小时），需更密切监测（胎心听诊每5-10分钟1次），因胎头下降速度快，易发生急产（＜3小时总产程），需提前开放静脉通道，准备好新生儿复苏设备。（二）早产分娩（≤36+6周）早产儿头皮薄、颅骨软，需更轻柔控制胎头娩出（避免过度挤压），娩出后立即用预热毛毯包裹（维持体温36.5-37.5℃），延迟断脐60秒，必要时使用无创正压通气（CPAP）辅助呼吸。（三）妊娠期糖尿病产妇胎儿常伴macrosomia（巨大儿），需提前超声评估胎儿腹围（＞36cm提示风险），第二产程中加强胎心监护（每10分钟听诊），若胎头下降停滞（≥1小时无进展），需考虑产钳助产或剖宫产，避免肩难产（发生率约1-2%）。肩难产发生时立即执行“McRoberts体位”（极度屈髋）+耻骨上加压，禁止强行牵拉胎头。六、护理记录与质量改进（一）动态记录要求需实时记录：宫缩频率/持续时间（如“3次/10分钟，50秒”）、胎心变化（如“130-145次/分，变异良好”）、胎头下降程度（如“S+3”）、产妇用力情况（如“每次宫缩2次有效用力”）、会阴状态（如“会阴弹性可，无水肿”）、干预措施（如“会阴热敷10分钟”）及产妇反馈（如“疼痛VAS评分5分”）。记录需客观、准确，避免模糊表述（如“正常”“良好”）。（二）质量评价指标1.会阴侧切率：目标值≤15%（仅指医疗指征性侧切）；2.第二产程延长率（初产妇＞4小时/经产妇＞3小时，硬膜外麻醉者延长1小时）：目标值＜5%；