第三产程护理实践指南(2025年版)

第三产程护理实践指南(2025年版)第三产程是指从胎儿娩出至胎盘完全娩出的阶段，通常持续5-30分钟，是产后出血（PPH）、胎盘残留等并发症的高发期。科学规范的护理干预可显著降低母儿不良结局风险。本指南基于最新循证医学证据及临床实践优化，围绕胎盘娩出管理、出血防控、生命体征监测、新生儿即时护理及特殊人群干预五大核心环节展开，强调个体化评估与多学科协作。一、胎盘娩出期规范管理1.主动管理策略优先目前循证医学推荐第三产程采用主动管理（AMTSL），相较于期待管理可降低PPH发生率约50%。具体措施包括：-缩宫素使用：胎儿前肩娩出后立即静注缩宫素10U（或稀释于100ml生理盐水中静滴），给药时间不超过胎儿娩出后1分钟。禁忌证（如严重高血压、心脏病）者可选用卡贝缩宫素（100μg静注）或米索前列醇（400μg舌下含服），但需注意米索前列醇起效较慢（约15分钟）且发热风险较高（约10%）。-延迟断脐：无新生儿窒息风险时，建议延迟断脐60秒（足月儿）或30-40秒（早产儿），可增加新生儿血容量约30%，降低缺铁性贫血发生率，同时不增加产妇出血量。操作时需保持新生儿低于胎盘水平，避免过度牵拉脐带。-控制脐带牵引（CCT）：在子宫收缩良好（宫底硬如额头）时，一手托压宫底（拇指在前，其余四指在后），另一手轻拉脐带（与水平面呈30°角），协助胎盘娩出。禁止在子宫松弛时强行牵拉，以免导致子宫内翻。2.胎盘娩出评估胎盘娩出后需立即检查完整性：-母体面评估：将胎盘平铺于弯盘，观察绒毛膜是否覆盖整个胎盘，小叶间是否有缺损（正常约15-20个胎盘小叶），若发现缺损或血管断裂（提示副胎盘残留），需进一步行超声检查或宫腔探查。-胎膜评估：提起胎盘，检查胎膜是否完整，若断裂处血管末端无羊膜覆盖（“血管断端征”），提示可能存在胎膜残留。-脐带检查：测量脐带长度（正常30-100cm），观察有无单脐动脉、脐带扭转（>30周）或打结（真结需记录）。对胎盘娩出延迟（>30分钟）者，需排除胎盘粘连/植入：若宫颈已开全，可尝试手取胎盘（严格无菌操作，沿宫壁缓慢剥离）；若触及胎盘与宫壁无明显分界（植入可能），应立即暂停操作，联系产科医生并准备介入治疗或手术。二、产后出血精准防控PPH是第三产程最严重的并发症（定义为胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml，剖宫产≥1000ml），其中80%发生于第三产程。防控关键在于“早识别、快干预”。1.出血量精准评估传统目测法误差率高达50%，推荐采用量化评估：-称重法：使用专用产包收集血液（1g≈1ml），分娩前称重产包、卫生巾等物品，产后再次称重计算差值。-容积法：接血弯盘直接测量，注意血液与羊水的区分（羊水清亮、无凝血块）。-监测指标：结合生命体征（心率>100次/分、收缩压下降>20mmHg）、产妇主诉（头晕、口渴）及实验室检查（血红蛋白每下降10g/L约失血400-500ml）综合判断。2.分级干预流程-一级预警（出血量≥500ml）：立即启动PPH急救流程：①按摩子宫（双手加压法：一手置于耻骨联合上推子宫，另一手经腹按摩宫底）；②加快缩宫素输注（可追加10U静滴，总量不超过40U/24小时）；③开放第二静脉通道，输注晶体液（如乳酸林格液500-1000ml）。-二级处理（出血量≥1000ml或出血速度>150ml/分钟）：①联合使用宫缩剂：麦角新碱0.2mg肌注（高血压禁用）、卡前列素氨丁三醇250μg肌注（哮喘禁用）；②检查软产道：用阴道拉钩充分暴露，依次检查会阴、阴道、宫颈（尤其3点、9点方向），发现裂伤立即缝合；③备血（红细胞悬液、血浆、血小板），监测凝血功能（如PT、APTT、纤维蛋白原）。-三级急救（出血量≥1500ml或休克）：①启动多学科团队（产科、麻醉、输血科、ICU）；②宫腔填塞（球囊或纱条，24小时内取出）；③介入治疗（子宫动脉栓塞术）或手术（子宫压迫缝合、子宫动脉结扎，必要时子宫切除）。3.高危人群预干预对存在PPH高危因素者（如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、前置胎盘、既往PPH史），需提前制定预案：①胎儿娩出前建立静脉通路；②备血及凝血因子；③缩宫素改为胎儿娩出前1-2分钟给药（需产科医生确认无胎儿窘迫）；④产后立即使用卡贝缩宫素（长效缩宫素，作用持续1小时）。三、产妇生命体征动态监测第三产程及产后2小时（第四产程）是监测关键期，需每15分钟记录1次，稳定后每30分钟1次，具体指标包括：1.循环系统-血压：收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%提示休克；-心率：>110次/分可能为代偿性加快，>130次/分需警惕失代偿；-尿量：留置尿管者每小时尿量<30ml提示肾灌注不足。2.子宫复旧-宫底高度：正常产后宫底平脐，之后每小时下降1-2cm（约一横指）；若宫底升高、质软，提示宫缩乏力或宫腔积血（按压宫底可见大量血液涌出）。3.会阴及伤口-会阴无裂伤者需观察有无血肿（局部肿胀、疼痛加剧、皮肤紫蓝）；-会阴侧切或裂伤缝合后，检查伤口有无渗血、红肿，压迫伤口周围无波动感（提示感染或积液）。4.主观症状重点关注产妇主诉，如“头晕”“眼前发黑”可能为低血压早期表现；“肛门坠胀感”需警惕阴道后壁血肿；“寒战”可能为感染或米索前列醇副作用（需排除羊水栓塞）。四、新生儿即时护理协同实施第三产程中新生儿护理需与胎盘娩出管理同步进行，核心目标是维持体温稳定、促进呼吸建立及早期母婴接触。1.体温管理新生儿娩出后立即用预热毛巾擦干（避免摩擦），移至辐射保暖台（温度32-35℃，根据体重调整），保留湿毛巾覆盖改为干毛巾包裹。低体重儿（<2500g）可使用塑料膜（覆盖躯干）或加热床垫，维持核心体温36.5-37.5℃（肛温）。2.呼吸支持-无窒息表现（哭声响亮、肌张力好）：无需清理呼吸道，避免常规吸痰（可能诱发喉痉挛）；-轻度窒息（肌张力弱、哭声弱）：摆“鼻吸气位”（颈部轻微仰伸），用吸球清理口鼻咽分泌物（深度不超过2cm）；-重度窒息（无呼吸或喘息样呼吸）：立即进行正压通气（频率40-60次/分，压力20-30cmH₂O），30秒后评估心率（<100次/分继续通气，<60次/分加胸外按压）。3.早期母婴接触无医学禁忌时，新生儿娩出后30分钟内置于母亲胸前皮肤接触（袋鼠式护理），覆盖温暖毛毯。接触期间监测新生儿呼吸（正常40-60次/分）、肤色（肢端可轻微发绀，躯干红润），母亲需取侧卧位或半坐卧位，避免压迫新生儿口鼻。4.初步评估与记录-Apgar评分：分别于1分钟、5分钟、10分钟评估（8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息）；-体格检查：快速触诊有无头颅血肿、锁骨骨折（活动上肢时哭闹），观察脐带有无渗血、脐带根部红肿（脐炎早期）；-身份确认：双人核对产妇信息（姓名、住院号），为新生儿佩戴腕带（内容与产妇一致）。五、特殊人群个性化护理1.瘢痕子宫产妇既往剖宫产史者胎盘植入风险增加（约0.5-1%），第三产程需：①胎儿娩出后避免用力按压宫底；②胎盘娩出困难时禁止强行牵拉；③超声检查胎盘位置（若覆盖瘢痕），怀疑植入者保留胎盘（“胎盘原位保留”），予甲氨蝶呤（MTX）治疗或介入栓塞，密切监测血β-HCG下降情况。2.妊娠期糖尿病（GDM）产妇新生儿易发生低血糖（<2.6mmol/L），需娩出后30分钟内监测血糖（足跟血），正常者尽早开奶（出生后1小时内）；低血糖者予10%葡萄糖液2-4ml/kg口服，无效时静注（需新生儿科医生指导）。3.早产产妇（<37周）早产儿体温调节能力差，需提前预热辐射台至35℃，娩出后立即用保鲜膜包裹（减少不显性失水）；呼吸支持需使用空氧混合仪（避免高氧损伤），维持经皮血氧饱和度85-95%；延迟断脐对早产儿更获益（可增加血容量约40%），但需评估有无严重贫血或多胎输血综合征。4.妊娠合并血小板减少产妇血小板<50×10⁹/L时，第三产程需：①避免会阴侧切（可选择会阴正中切开减少出血）；②缝合伤口时使用可吸收线（减少拆线刺激）；③产后2小时内复查血小板计数，若<20×10⁹/L，予血小板输注（需与血液科协作）。六、护理记录与质量持续改进完整的护理记录是保障医疗安全的核心，需包含：-时间节点：胎儿娩出时间、缩宫素给药时间、胎盘娩出时间；-关键数据：出血量（称重法/容积法数值）、宫底高度（脐上/脐下几指）、生命体征（血压/心率/血氧）；-干预措施：脐带处理方式（延迟断脐时间）、宫缩剂种类及剂量、伤口缝合情况；-新生儿情况：Apgar评分、血糖值、母婴接触开始时间。质量改进方面，建议每月汇总PP