肥厚型心肌病诊疗指南(2025年版)

肥厚型心肌病诊疗指南(2025年版)肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopathy,HCM）是最常见的遗传性心血管疾病，以心肌非对称性肥厚、心室腔缩小、左室充盈受阻及舒张功能异常为特征，人群患病率约为0.2%。疾病表现高度异质，可从无症状到心源性猝死（SCD）、心力衰竭（HF）或卒中，规范诊疗对改善预后至关重要。本指南基于近年循证医学进展及临床实践需求，系统阐述HCM的诊断路径、风险评估及个体化管理策略。一、诊断标准与流程HCM的核心诊断依据为左室壁厚度≥15mm（无其他负荷因素如高血压、主动脉瓣狭窄），或有HCM家族史者左室壁厚度≥13mm。诊断需结合临床表现、影像学及基因检测，排除继发性心肌肥厚（如高血压性心脏病、运动员心脏等）。（一）临床表现多数患者早期无典型症状，随病情进展可出现：-劳力性呼吸困难（最常见，占70%-80%，因左室舒张功能障碍及肺淤血）；-胸痛（约30%，与心肌缺血、室壁张力增高相关，需与冠心病鉴别）；-乏力、头晕或晕厥（提示左室流出道梗阻或心律失常）；-心悸（常由房颤或室性早搏引起）；-晚期症状（如端坐呼吸、下肢水肿，提示心力衰竭）。需注意，部分患者以SCD为首发表现，尤其青少年及运动员群体，因此对高危人群的筛查至关重要。（二）影像学评估1.超声心动图（TTE）：为首选筛查工具，需重点评估：-室壁厚度（最厚处位置，通常为室间隔中上部）；-左室流出道（LVOT）梗阻：静息或激发状态下压差（Valsalva动作、站立位或静脉注射异丙肾上腺素）；-二尖瓣前叶收缩期前移（SAM现象）及其与室间隔的接触范围；-左室舒张功能（E/e’比值）及收缩功能（LVEF通常保留，晚期可降低）。2.心脏磁共振（CMR）：用于TTE评估不充分或需明确心肌纤维化（LGE）时：-精准测量心肌厚度（尤其心尖部、侧壁等TTE易漏诊区域）；-识别LGE（增强扫描），LGE范围≥15%与SCD风险、心衰进展相关；-排除浸润性疾病（如淀粉样变，表现为弥漫性心肌延迟强化）。3.动态心电图（Holter）：检出无症状性室性心律失常（如非持续性室速，NSVT），为SCD风险分层的重要指标。（三）基因检测HCM为常染色体显性遗传，约60%-70%患者携带肌小节蛋白编码基因突变（如MYH7、MYBPC3）。基因检测适用于：-临床确诊HCM患者（明确致病突变可指导家族筛查）；-家族成员筛查（一级亲属需每12-18个月行TTE，直至30-40岁）；-疑似HCM但表型不典型者（如厚度13-14mm伴家族史）。注意：未检出致病突变不能排除HCM，约30%患者为寡基因或表观遗传因素致病。二、风险分层与危险评估HCM的核心风险为SCD、进展性心衰及房颤相关卒中，需结合多指标综合评估。（一）SCD风险分层SCD是HCM最严重并发症，年发生率约1%-2%，高危因素包括：-主要危险因素：-心脏骤停/持续性室速病史；-直系亲属SCD（≤50岁）；-最大室壁厚度≥30mm；-运动时血压反应异常（收缩压较静息未升高或下降≥20mmHg）；-Holter检出NSVT（≥3次连续室性早搏，频率≥120次/分）；-CMR显示LGE范围≥15%。-次要危险因素：-不明原因晕厥（尤其运动相关或年龄＜30岁）；-基因检测致病性突变（如MYH7截短突变）；-左房容积指数≥34ml/m²（提示电重构及房颤风险）。风险模型：推荐使用HCMRisk-SCD评分（欧洲）或SHaRe风险模型（美国），结合上述指标计算10年SCD风险。评分≥6%（HCMRisk-SCD）或≥4%（SHaRe）建议植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。（二）左室流出道梗阻（LVOTO）评估梗阻性HCM（oHCM）约占HCM的25%-30%，静息压差≥30mmHg为静息梗阻，激发后压差≥30mmHg为隐匿性梗阻。梗阻程度与症状（如呼吸困难、晕厥）及心衰进展相关，需动态评估：-静息状态：TTE测量LVOT峰值流速（Vmax），压差=4Vmax²；-激发试验：Valsalva动作（增加胸腔压力，减少前负荷）或站立位（降低回心血量）可诱发隐匿性梗阻；-药物激发：仅用于临床不确定时（如异丙肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min静脉输注）。（三）心衰与房颤风险HCM晚期可进展为“扩张期”（左室扩大、LVEF降低），年发生率约2%-4%，危险因素包括高龄、LGE广泛、持续LVOTO未控制。房颤在HCM中患病率约20%-25%，与左房扩大、LGE相关，可使卒中风险增加5倍，需常规筛查（Holter或事件记录仪）。三、个体化治疗策略治疗目标为缓解症状、降低SCD及心衰风险、改善生活质量，需根据表型（梗阻性/非梗阻性）、风险分层及合并症制定方案。（一）无症状或轻度症状患者-监测：每6-12个月随访（症状评估、TTE、12导联ECG），高危者增加CMR及Holter频率；-生活方式干预：避免剧烈竞技运动（如篮球、足球），可从事低强度运动（如步行、游泳）；-家族管理：一级亲属行基因检测及TTE筛查，儿童建议12岁起筛查（青春期后表型更明显）。（二）有症状的梗阻性HCM（oHCM）目标：减轻LVOTO，改善舒张功能，缓解呼吸困难、胸痛等症状。1.药物治疗：-一线药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔25-100mgbid，阿替洛尔25-100mgqd），通过减慢心率、延长舒张期、减少SAM现象降低压差。需滴定至静息心率55-60次/分（无禁忌证）。-二线药物：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬30-90mgtid，维拉帕米40-120mgtid），适用于β受体阻滞剂不耐受（如哮喘）或效果不佳者，通过抑制心肌收缩、改善舒张功能降低压差。避免与β受体阻滞剂联用（可能导致严重心动过缓）。-新型药物：肌球蛋白抑制剂mavacamten（2.5-15mgqd），通过抑制肌小节ATP酶活性，减少收缩期过度激活，降低LVOTO及左室壁张力。适用于NYHAII-III级有症状oHCM患者，需监测LVEF（避免＜50%）及血红蛋白（可能降低）。2024年新数据显示，治疗24周可使60%患者NYHA分级改善≥1级。禁忌药物：硝酸酯类（减少前负荷，加重梗阻）、利尿剂（需谨慎，仅用于重度肺淤血时小剂量使用）、正性肌力药物（如地高辛，增加收缩力加重梗阻）。2.介入与手术治疗：-室间隔心肌切除术（SM）：为oHCM的“金标准”治疗，适用于药物难治性症状（NYHAIII-IV级）、静息/激发压差≥50mmHg或合并二尖瓣病变者。术后80%-90%患者症状显著改善，长期生存率与正常人群相近（10年生存率＞90%）。-酒精室间隔消融（ASA）：通过向梗阻相关的间隔支动脉注射无水酒精，造成局部心肌坏死、室间隔变薄。适用于高龄（＞70岁）、手术风险高（如合并其他严重疾病）或拒绝手术者。术后30%患者可能需永久起搏器植入（房室传导阻滞风险），长期效果略逊于SM（10年再干预率约15%vsSM的5%）。-经皮室间隔射频消融（MRA）：2023年新兴技术，通过射频能量精准消融室间隔，减少对周围组织损伤。初步研究显示，术后3个月压差降低60%，并发症（房室传导阻滞）发生率低于ASA（约10%vs25%），但需更多长期数据验证。（三）非梗阻性HCM（nHCM）以舒张功能障碍及心肌缺血为主要病理机制，治疗重点为改善症状及延缓纤维化进展：-症状管理：β受体阻滞剂（减慢心率，延长舒张期）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（改善舒张功能）；-心肌缺血：若存在LGE或运动试验阳性，可联用硝酸酯类（小剂量，避免过度降低前负荷）或雷诺嗪（抑制晚钠电流，减少心肌耗氧）；-抗纤维化治疗：尚无明确证据，可尝试血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），需监测肾功能及血钾。（四）并发症管理1.房颤：-抗凝：CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）需口服抗凝（如新型口服抗凝药，NOAC），避免华法林（INR波动大）；-节律控制：优先导管消融（成功率约70%，高于药物复律），术后维持窦律可延缓左房重构；-心室率控制：β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（避免地高辛，可能加重流出道梗阻）。2.心力衰竭（扩张期）：-按射血分数降低的心衰（HFrEF）管理：使用ARNI、β受体阻滞剂（目标剂量）、MRA及SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）；-严重者考虑心脏移植（年等待死亡率约20%，术后5年生存率＞70%）。3.心源性猝死预防：-ICD植入：适用于SCD风险≥6%（HCMRisk-SCD）或有心脏骤停/持续性室速病史者；-药物辅助：胺碘酮（仅用于ICD频繁放电或无法植入ICD者，因长期使用增加肺/甲状腺毒性）。（五）特殊人群管理-孕妇：HCM孕妇流产、心衰及SCD风险增加（尤其oHCM），需多学科（心内科、产科）管理：-孕前评估：LVEF、LVOTO程度、SCD风险，高风险者建议避免妊娠；-孕期监测：每4-6周TTE，避免血容量骤降（如脱水）；-药物选择：β受体阻滞剂（美托洛尔，低剂量）为一线，避免ACEI/ARB（致畸）；-分娩方式：阴道分娩为主（避免第二产程用力，可产钳辅助），剖宫产仅用于产科指征。-儿童及青少年：-表型多在青春期后显现，筛查至21岁；-症状管理优先β受体阻滞剂（起始剂量0.5-1mg/kg/d）；-ICD植入需谨慎（儿童导线相关并发症风险高），仅用于SCD极高危（如心脏骤停史）。四、随访与患者教育-随访频率：稳定患者每6-12个月，高危或术后患者每3-6个月；-随访内容：症状评估（NYHA分级）、TTE（LVOT压差、室壁厚度、LVEF）、12导联ECG（筛查房颤），每2年复查CMR（评估LGE进展）；-患者教育：-识别预警症状（如新发晕厥、夜间阵发性呼吸困难）；-避免